九江市人民政府

把感恩之情转化为奋进之力 为高标准建设长江经济带重要节点城市贡献医保力量

新闻发布会发布词

（唐建宇   市医疗保障局党组书记、局长）

各位记者朋友：

大家上午好！

首先，我代表九江市医疗保障局向媒体界各位朋友长期以来对医疗保障工作的关心支持，表示衷心的感谢！

今年以来，在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，市医保局始终坚持以人民为中心，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府决策部署，全面深化医疗保障制度改革，扎实推动医疗保障各项工作落实落细，特别是10月10日至13日，习近平总书记亲临江西考察九江后，全市医保系统倍感振奋、倍受鼓舞、倍觉温暖、倍添动力，把学习好宣传好贯彻好总书记考察江西重要讲话精神作为首要的政治任务，持续掀起学习宣传贯彻热潮，不断内化于心、深化于情、聚化于力、转化于行，竭尽全力，为高标准建设长江经济带重要节点城市贡献医保力量。

一、化感恩为力量，始终做到干有使命。始终铭记习近平总书记的深情大爱，在更高站位深刻领悟习近平总书记重要讲话精神，聚焦“走在前、勇争先、善作为”的新使命、新定位，推动习近平总书记重要讲话精神在九江医保落地生根、开花结果，以更强的政治自觉、思想自觉和行动自觉坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，以更优异的医保答卷回报总书记的深切关怀、殷切期望。

一是第一时间召开专题会议，传达学习习近平总书记考察江西重要讲话精神，局班子成员和副科级以上干部围绕贯彻落实，谈心得体会、讲工作打算、提贯彻建议。二是重走总书记考察路线。组织全局副科级以上干部在长江国家文化公园九江城区段、中国石化九江分公司开展现场学习，重温殷殷嘱托、感悟真理伟力、凝聚奋进力量。三是制定学习宣传贯彻文件，印发工作方案，明确责任单位、责任科室，全局上下切实扛起政治责任，贯彻好落实好习近平总书记考察江西重要讲话精神。四是组织专题学习宣讲。开展学习贯彻习近平总书记考察江西重要讲话精神专题宣讲，梳理收集习近平总书记2012-2023年期间关于医保工作的重要讲话重要指示批示精神资料并编写成册，发放至全体党员干部；专门赴国家医保部门向各级领导介绍总书记对江西、对九江工作提出的重要要求、带来的重大机遇和给予的殷殷嘱托。五是攻坚四大重点改革任务。围绕医保反欺诈大数据应用监管国家试点、医疗服务价格省级试点、低值医用耗材市级联盟、DIP支付方式改革，强化统筹调度、狠抓任务落实。六是推动主题教育调研成果转化。召开主题教育调研成果转化暨整改整治工作推进会，制定强化医保经办、医保电子凭证推广、“两病”患者用药等11项改进措施。

二、化感恩为行动，始终做到干有真招。始终铭记习近平总书记的把脉定向，以更足干劲贯彻落实习近平总书记重要指示精神，紧紧围绕打造“三个区域中心”、建设“一个美好家园”工作大局，敢于打头阵，善于当先锋，勇于走在前，努力以医保之干增添九江之彩。

一是织密基本医疗保障网。实施全民参保计划，2024年度居民医保人均新增30元财政补助，达到每人每年640元；突出做好基层群众、困难群众、新生儿、流动人口及大学生等重点人群参保工作；落实重特大疾病医疗保险和救助制度，健全防止因病返贫致贫预警监测机制；优化职工医保门诊统筹和个人账户家庭共济制度，降低门诊统筹起付线，提高报销比例和封顶线，扩大门诊统筹定点医疗机构范围和职工医保账户适用范围，参保职工可使用医保个人账户为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医疗保险个人缴费费用；做响“惠浔保”品牌，做强“惠浔保”能力。

二是守牢医保基金安全线。强化基金监管，健全制度体系，着力提高打击欺诈骗保水平。全力开展全市医保领域欺诈骗保突出问题专项治理,积极参与全市医药领域腐败问题集中整治工作，聚焦康复理疗领域开展“一地域一特色”专项治理活动，着力规范医疗服务行为，有效遏制各类欺诈骗保现象。充分发挥医保基金监测效能，通过数据中台调取定点医药机构上传的实时数据，引入第三方机构驻点审核，实现全市15个县（市、区）及功能区、3668家定点医药机构智能监控“全覆盖”。成功获批医保反诈大数据应用监管国家试点。

三是当好协同改革推进器。强化三医联动，落实结余留用激励政策和周转金管理办法，对国家组织药品集采第一至第五批采购周期医保资金结余留用进行结算，结算市本级医保基金3465.91万元，各县区4373.11万元。实施医疗服务价格改革省级试点，组织专题调研、基线调查和第三方技术服务采购，出台《九江市深化医疗服务价格改革试点方案》、《九江市深化医疗服务价格改革试点操作细则（试行）》，为开展试点夯实制度基础。加速推进DIP支付方式改革，顺利完成数据采集治理、业务全覆盖培训、筛选初版病种目录、建立健全DIP付费配套文件。坚持医保医疗双月协商，联合卫健部门推进紧密型县域医共体医保基金打包支付、DIP病种历史医疗数据提取分组、医药价格动态调整、低值耗材集中采购等多项工作落实落细，助力医疗领域改革。

四是减轻群众看病硬负担。全面落实全省统一的2023版医保医用耗材支付管理目录，取消医用耗材单次住院最高限额，报销范围更广、水平更高；积极参加国家组织1-8批次药品集采、6批次医用耗材集采，江西省牵头5批次集采以及25批省际联盟集采，涉及530个药品，22类医用耗材和2类检测试剂；牵头低值医用耗材市级联盟，将用量大、采购金额高的6个品种纳入遴选范围，指导第一人民医院开展江西省医用耗材公立医疗机构联盟首批集采工作，竭力“控成本”、“降药价”；同时，扎实开展口腔种植医疗服务价格专项治理，进一步规范口腔种植医疗服务和耗材收费项目。

五是提升经办服务满意度。做实“四级经办”建设，依据全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版），进一步梳理事项清单，完善事项名称、受理对象、服务对象等要素，推动“一件事”协同办理；延伸“四级经办”体系，先后与工商银行、九江学院附属医院、九江学院第二附属医院共建“医保+银行”“医保+医院”一体化政务服务中心；提升服务效能，扩大电子医保凭证应用场景，实现个人账户家庭成员共济，医保移动支付等功能落地，完善智慧医保“村村通”平台建设，完成跨省异地就医2.1版接口改造，上线“省内无异地”模块，推动门诊慢特病、定点医药机构异地直结稳步扩面；扎实深入推进“练兵比武”活动，围绕医疗保障经办管理服务各项规定、规范、规程的落地执行，以切实提高为人民群众办实事为目标，以医疗保障经办规范化为基础，以增强医疗保障经办管理服务水平为方向，推动经办服务窗口全员练兵常态化，业务比武多样化，加快提升了全市医保经办服务窗口特别是县（市、区）及以下基层服务窗口工作人员政治素质、业务素养和服务技能，切实增强了医保经办队伍能力本领，大大推动了全市医保经办管理统一规范、服务高效便捷。

三、化感恩为举措，始终做到干有实效。始终铭记习近平总书记的关怀期望，持续健全多层次医疗保障体系，大力实施“1351”工程。

一是始终坚持党建引领这一主线。坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”，大力弘扬伟大抗洪精神。以基层四级经办网络为依托，立足党建与业务深入融合，以党建赋能拓展医保便民服务站内涵外延，打造支部共建、资源共享、服务共促的“党建+医保”服务体系，以高质量党建引领全市医保事业高质量发展。

二是攻坚克难“三大改革”。以医保反欺诈大数据应用监管国家试点为契机，全力实施基金监管机制改革；以医疗服务价格省级试点为契机，全力实施医疗服务供给侧改革；以DIP医保支付方式改革为契机，全力实施医保支付机制改革。

三是争先创优“五大提升”。即完善“两定”机构管理考核机制，推进“两定”机构规范管理能力大提升；打造四级医保经办体系“升级版”，推进经办服务能力大提升；实施医保领域信息化建设三年行动，推进医保领域信息化能力大提升；构建长江经济带医保合作先行区，推进区域合作能力大提升；开拓“三医联动”协同工作新格局，推进“三医联动”协同能力大提升。

四是全力锻造一支政治过硬、本领过硬、作风过硬、人民满意的医保铁军，始终做到“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”。始终坚持以人民群众的“表情包”，作为医保人工作的“风向标”，用心用情打造“医保有爱、浔暖未来”的服务品牌，以更加坚实举措坚决践行习近平总书记重要讲话精神，切实推动新时代九江医保事业高质量发展。

答记者问

1.今年起，九江市医保局为缓解看病贵问题有哪些举措，请介绍下？（局四级调研员、待遇保障科科长王海健回答）

保障人民健康是最大的民生福祉。2023年我们从三个方面进一步推进改革，来保障人民群众就医看病。

第一实施职工门诊统筹制度，加强门诊医疗保障。在巩固住院报销待遇的基础上，从2023年1月1日起，实施职工医保门诊统筹报销政策，将参保职工在定点医药机构发生的门诊医疗费用纳入医保报销。2023年7月起，我们又对门诊统筹报销待遇进行提升，报销起付线由600元降至300元，报销比例分别提高5个百分点，在职人员在一级、二级、三级医疗机构的支付比例分别为65%、60%、55%；退休人员分别为70%、65%、60%。年度报销封顶在职职工由1800元提高到2000元，退休人员由2000元提高到3000元。

第二落实集中带量采购政策，降低医疗费用成本。我市已落地落实国家和省际联盟16批次药品和19批次医用耗材集中带量采购中选结果，药品费用和医用耗材费用大幅降低，群众医疗费用负担进一步减轻。持续推进医保目录动态管理，实施医用耗材支付目录按医保通用名（15位编码）管理，将人工耳蜗等3565个通用名医用耗材纳入医保支付范围，并取消医用耗材单次住院最高报销限额。今年4月1日以来，全面实施“省内就医无异地”政策，九江参保群众在省内各地医院就医看病，无须备案，即能在医院直接报销医疗费用结算，不降低医保待遇。

第三推进住院病例按病种打包付费改革，合理管控住院费用增长。今年以来，我市深化医保支付方式改革，全市15个县（市、区）315家医院同步推进住院病例按病种分值付费改革，实现了一级、二级、三级医院全覆盖。通过大数据测算，全市确定本地病种5831个，实行同病同价，按病种分值打包付费，激发了医疗机构自主合理管控医疗成本的内生动力。这项工作，目前正在持续推进中，从目前情况看，今年下半年实行按病种分值付费以来，住院次均费用、住院床日数同比均呈现较大幅度下降。

2.在整治“假票据、假病人、假病情”“重复收费、串换收费、超标收费”等医疗乱象方面，今年医保局重点开展了哪些工作？采取哪些有效措施对医保基金进行常态化监管？（局党组成员、副局长沈萍回答）

今年医保局在整治医疗乱象方面重点开展了以下几项工作：

一是开展基金监管宣传月“春雷行动”。通过医保局门户网站、微信公众号等平台，畅通举报渠道，加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规政策的深入解读和系统宣传，持续加大典型案例公开曝光力度。制作医保基金监管宣传片15个，召开政策解读培训会66场。

二是开展专项整治，保持日常稽核检查“全覆盖”。开展全市医保领域欺诈骗保突出问题专项治理，配合开展全市医疗领域腐败问题集中整治工作。发挥基金监管打击医药腐败的探照灯作用，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒、协同办理。

三是根据智能监控提示、举报投诉线索等来源，聚焦康复理疗等重点领域，依据《九江市医疗保障基金飞行检查操作实施办法》组织开展市级、县级飞检，跟踪督办飞检问题整改，不断提升飞检专业性和规范性。

截至2023年11月底，全市共处理违法违规医药机构3668家，其中解除协议14家；处理违法违规参保人员56人，其中移送司法2人，移交纪检监察机关1人；共追回资金3548万余元；媒体公开曝光违法违规典型案例906例；举报投诉奖励3例，发放奖励金792.16元。

对医保基金常态化监管中我们主要采取三方面措施：

一是构建“三位一体”的监管机制，持续巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。健全完善有关工作机制，提升执法效能；夯实医保行政监管、经办稽核、基金监测三方职责。

二是深化医保基金监管制度体系改革，夯实基金监管责任，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任、地方政府属地监管责任。实施医保基金信用体系建设三年行动计划和基金监管安全规范年行动，构建安全规范的监管体系。

三是积极创新基金监管模式。深入推进智能监控系统应用，利用大数据、人工智能等技术手段，实施大数据实时动态监控，实现全市15个县（市、区）、所有定点医药机构智能监控“全覆盖”，有效维护了基金安全。

3、在药品和医用耗材集中带量采购方面，我市做了哪些工作，请介绍一下相关工作情况？（局二级调研员曹建平回答）

一是持续推进集采提质扩面。全面落实国家、省关于药品和医用耗材集中带量采购常态化制度化工作要求，全面跟进落实国家集采、省际和跨省联盟集采中选结果。为降低低值医用耗材价格，减轻群众医药费用负担，2023年，九江市牵头开展低值医用耗材市级联盟集采，并指导市第一人民医院牵头开展医院联盟集采，遴选需求量大、采购金额高的手术薄膜、一次性吸痰管、一次性雾化器、胰岛素注射器、血糖试纸、胰岛素笔用针头等六种低值耗材为集采品种，持续推进集采提质扩面。截至2023年11月底，在药品方面，我市已落地执行16批次530种药品集采，涵盖心血管病、高血压、糖尿病、抗感染、消化道疾病、精神类疾病、恶性肿瘤等多个领域，中选药品平均降幅62%，最高降幅98%；在医用耗材方面，跟进落实了19批次22类医用耗材和2类体外诊断试剂，涉及骨科、眼科、心血管、口腔种植、体外诊断等多领域，中选医用耗材平均降幅77%，最高降幅94%。自开展药品和医用耗材集中带量采购工作以来，累计为175家配送企业直接结算货款约10亿元,累计节约医保资金超8亿元，集采产品的降价，有效减轻了患者医药费用负担。

二是强化集采落地执行监管。为加强药品和医用耗材集中带量采购的监管，2023年9月，市医保局与市卫生健康委员会联合印发了《关于进一步加强药品和医用耗材集中带量采购监管的通知》，常态督导各县（市）区医保部门、各定点医疗机构规范需求量填报，完成约定采购量任务；动态监测生产企业的中选药品生产和质量、配送企业的中选药品供应情况；定期调度协议量执行进度，通报全市药品医用耗材带量采购进度；将各县（市）区医保局落实集采政策情况纳入市医保局对县（市）区医保局综合考核评价指标体系，同时，与卫健部门协同将中选产品使用情况纳入公立医院绩效评价指标体系，通过细化措施，规范管理,进一步压实医保部门监管责任，医疗机构主体责任、生产企业保供和配送企业配送责任，有效提升保障质效，确保了集采政策落地执行。

三是落实结余留用激励机制。我市已经建立并落实医保资金结余留用激励政策，对市本级、各县（市）区定点医疗机构集采药品采购和使用情况进行医保资金结余留用考核评价，将医保结余留用资金按考核情况拨付给定点医疗机构。截至2023年11月底，全市已拨付相关医疗机构国家集采第一批第一年度药品集采医保结余留用资金2297.23万元，第二批第一年度结余留用资金674.97万元。落实国家药品集采第一批第二年、第二批第二年、第三批第一年和第二年、第四批第一年、第五批第一年采购周期医保资金结余留用政策，涉及结余留用金额7839.02万元。进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，推动“三医联动”改革。

下一步，九江市将持续巩固和增强药品和医用耗材集中带量采购改革成效，以阳光价采、惠民利民为宗旨，常态化制度化推进药品医用耗材集中带量采购工作，保障临床使用需求，促进医保、医疗、医药协同发展，减轻群众医药费用负担。

4.请问医保部门在人民群众享受便捷的医疗保障待遇，优化经办服务，打通惠民政策落地“最后一米”方面有哪些考虑？（市医疗保险事务中心副主任鲁华回答）

构建医保经办服务体系是国家、省全面深化医疗保障制度改革的重要举措。九江市医疗保障经办机构将始终秉承“人民至上”的服务理念，持续深入将“四级经办”服务体系向纵深发展，让人民群众在“家门口”办医保事，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和满意度。

一是统筹规划，构建“一体化”格局。九江市构建了市县有医保“专厅”、乡有医保“专窗”、村有医保“专人”的四级经办“九江模式”，通过服务网络延伸到乡村、业务培训到乡村、服务事项下放到乡村，形成了上下联动、应放尽放、服务高效的一体化格局。二是互联互通，铺设“全覆盖”网络。2021年11月国家医保信息新平台在我市平稳上线后，九江市实现了国家、省、市、县医保信息互联互通。在此基础上，九江市以基层医保网络可及性为重点，通过与九江电信分公司签署战略性合作协议，于2022年3月完成了全市217个乡镇（街道）2280个村（社区）50MVPDN医保专线网络体系建设和乡镇（街道）、村（社区）工作人员贯标赋码，并主动承担了每年全市所有网络建设点运营费用110万余元，进一步将国家医保信息新平台延伸到乡、村，实现基层医保业务共享全国“一张网”。三是应放尽放，实现“县乡村”直通。九江市医保局将基层医保服务能力建设纳入县乡村公共服务一体化建设，对参保登记、异地就医、住院费用报销、生育津贴领取等群众高频医保办理事项进行全面梳理，制作标准化手册,统一服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限，将标准化高频医保服务事项“一沉到底”，截至目前，乡级（街道）开辟医保服务20项，村（社区）级帮代办医保业务16项。

下一步，我们将整合资源，借力延伸，持续深入巩固“四级经办”成果。一是与银行“共人流”。在人流密集区域，借助银行基层网点资源，延长医保触角、宣传医保政策，既方便群众办理医保信息查询、参保登记、缴费凭证打印等“就近办”业务，也进一步拓展金融业务，实现医保服务与金融业务发展双向促进、双向提升。二是与医院“共平台”。依托综合性医疗机构，下沉医保高频审批事项，提供“一站式服务”，实现诊疗服务和医保服务“无缝对接”。三是与定点医药机构“同服务”。九江在全市定点医药机构全面推广使用医保电子凭证，陆续覆盖到所有定点医院、定点药店以及医疗保障各类业务场景，实现参保人员线上线下医保服务全覆盖，真正做到“一码在手，医保无忧”。