九江市人民政府

美好家园 医保守护  为打造“三个区域中心”

建设“一个美好家园”厚植幸福底色

----在“三大攻坚行动”系列主题新闻发布会上的主发布词

（市医疗保障局二级调研员   曹建平）

各位记者朋友：

    大家上午好!

    欢迎参加市医保局“三大攻坚行动”系列主题新闻发布会。受局党组书记、局长唐建宇的委托，我谨代表市医保局对大家一直以来对医疗保障工作的关心和支持表示衷心的感谢！近年来，市医保局在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕中心、聚力改革、强化担当，持续深化医疗保障制度改革，连续两年取得全省医保高质量考评满分的成绩，位列第一等次，人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感不断提升。下面，就医疗保障工作情况给大家作一介绍。

    一、构建多层次医疗保障体系，医保惠民政策持续完善。

    一是全面参保计划深入推进。持续推进扩面征缴工作，全力做好全额资助新生儿参保以及基层群众、困难群众等重点人群参保，2023年基本医保参保人数453.16万人，参保覆盖率达99.36%。基金总收入66.13亿元、总支出73.02亿元、累计结余66.12亿元。截至2024年5月底，职工医保、居民医保累计结余可支配分别达18个月、7个月。

    二是医保惠民政策不断优化。职工医保门诊统筹改革稳妥推进，医保个人账户使用范围进一步拓宽，全面实现医药费用家庭共济、代缴城乡居民医保、购买商业健康保险，2023年全市职工门诊统筹结算492.00万人次，统筹基金支出1.86亿元；家庭共济结算42.25万人次，共济基金支出5022.77万元，统筹基金互助共济功能得到有效发挥。职工和城乡居民生育待遇“双提升”，通过提高职工生育门诊支付限额和一级、二级、三级医疗机构报销比例，进一步提高生育报销水平；通过将“取卵术”“人工授精”等9个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，进一步拓宽报销范围。门诊慢性病服务管理不断优化，在原有的33个门诊慢性病种和享受待遇不变的基础上，新增11个病种。

    三是多层次医疗保障体系进一步夯实。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，全市医疗救助94.70万人次，救助支出3.4亿元。加强高额医疗费用负担患者监测预警，2023年全年累计向民政、乡村振兴等部门推送医保监测数据15.95万条，核定身份并落实待遇161人，切实守住不发生系统性返贫风险的底线。运用市场化机制推广普惠型商业补充保险，形成了政府鼓励倡导、部门大力支持、医保牵头协调、机构市场运作、基层协力共为的工作格局。2024年将“惠浔保”特药病种从15种增加至18种。三年来，“惠浔保”累计参保人数为128.26万人，收入1.28亿元，2022/2023年累计赔付9257.29万元，其中单个年度全年最多赔付44次，最高赔付97.79万元，切实为防止因病返贫致贫构筑起一道新的保障线。

    二、医保支付方式改革高效推进，基金杠杆充分发挥。

    一是全面推进DIP支付方式改革；通过设置“基层病种”，助推分级诊疗；通过特殊单议病例，保障新技术新材料应用；通过设置中医药优势病种，助推中医药发展；2023年实现九江市全市统筹区，319家医疗机构、7954个疾病病种和基金支出4个全覆盖，全市住院次均费用为6128.73元，下降至全省平均水平线7450.71元以下，群众看病就医负担进一步减轻。

    二是协同推进多元复合式支付方式改革；不断创新医保支付政策引导，出台紧密型县域医共体打包支付办法，全力服务医共体建设健康有序发展；对精神疾病、康复等完善按床日付费机制；全力支持中医药先行示范区建设，发挥九江“杏林”文化的地源优势，创新做实医保支持中医药传承创新发展20条，将99项中医项目纳入医疗服务价格调增范围，新增“热敏灸”、“炒薏苡仁”等服务与药品目录，将符合条件的中医医疗服务项目、医疗机构中药制剂和中药饮片（中药配方颗粒）等纳入我市医保支付范围，进一步提升医保基金使用绩效。

    三、医疗服务供给侧改革全面实施，改革红利加速释放。

    一是集采提质扩面持续推进。打好“跟进国家省际集采、开展市级联盟集采、指导医院联盟集采”组合拳，截至2024年6月，药品方面，我市已落地执行22批次864种药品集采，中选药品平均降幅53%，最高降幅98%；医用耗材方面，跟进落实了25批次46类医用耗材和2类体外诊断试剂集采，中选医用耗材平均降幅72%，最高降幅94%。落实结余留用激励政策，兑现拨付医疗机构第一至五批次结余留用资金共计1.08亿元。完善集采货款直接结算制度，累计配送企业直接结算集采货款累计约14亿元。

    二是医疗服务价格改革成效显著。口腔种植医疗服务价格专项治理扎实有效，2023年种植牙全流程平均费用5648元，相比2022年同期9042元，降幅达37.54%，种植牙告别“万元时代”。医疗服务价格改革省级试点深入开展，医疗服务价格动态调整机制基本形成，医疗服务价格改革试点首轮调整医疗服务项目736项，调价总量1281.71万元，医务人员劳务价值和技术劳务占比、中医类项目，基层医疗机构项目数量占比均达到60%以上，实现医疗服务价格项目更加规范、收入结构更加优化、技术劳务价值更好体现。

    三是低值医用耗材联盟集采落地执行。成功牵头开展了江西首个低值医用耗材市级联盟和医院联盟集采，中选结果包括市级联盟和医院联盟集采的手术薄膜、一次性吸痰管、一次性雾化器、血糖试纸、胰岛素笔式注射器、胰岛素笔用针头共6个品种，自2024年7月1日零时起落地执行，预计年节约资金约1亿余元。

    四、基金监测持续加强，医保基金稳健运行

    一是基金监管体系不断完善。针对新冠“乙类乙管”医疗费用结算、职工门诊共济、省内无异地等政策对医保基金的影响，加强分析评估和运行监测，保障医保基金稳健运行。通过定点医药机构自查、专项检查、飞行检查等多种手段，2023年累计处理违法违规医药机构3671家，处理违法违规参保人员56人，追回资金4785.50万元，媒体公开曝光违法违规典型案例1160例。

    二是智能监管有序推进。加强医保基金智能审核和监控，2023年以来，通过引擎调度，发现疑似违规人次23.56万人次，检出金额3100余万元，使用规则766条，追回基金536.1万元，三级医疗机构违规确认金额平均降幅达到95%，事前提醒、事中预警、智能引导效果进一步显现。

    三是数据赋能深化应用。以全国医保反欺诈大数据应用监管试点为契机，正在积极构建一个全病历中心，推进AI模式和传统模式两种模式并线运行，实施日常监控、疑点推送、现场核实、监管执法、报告反馈等五个环节全流程闭环管理，着力打造一套智慧化、协同化、一体化、精细化的四化的DIP付费监管体系。

    五、医保经办提质增效，服务能力不断提升。

一是医保经办品牌影响不断扩大。着力打造“医保有爱·浔暖未来”服务品牌，通过强化党建引领，打造医心向党的红心医保；强化组织建设，打造医路守护的贴心医保；深化服务举措，打造医路畅通的暖心医保；优化服务质量，打造医路保障的放心医保。2024年大力推出便民服务“指尖”办、“医”网情深视频办、产前检查零申报、婴儿出生即参保、“联合窗口”温馨办、慢病申请掌上办、医疗救助免申享、“跨江协作”帮代办、就医购药“码”上办、两定准入线上办等全市医保经办“十大暖心服务举措”。

二是“两定”机构规范化水平不断提升。加强“两定”机构管理，完善考核机制，围绕协议周期对“两定”机构执行医保政策情况，完善和细化考核指标，做出合理评价，系统反映“两定”机构全年医保管理工作和履行服务协议情况。

三是医保信息化水平不断提升。实施医保领域信息化建设三年行动，大力推行“码”上就医，深入开展电子医保凭证“走流程、找堵点”活动；个人账户家庭成员共济，医保移动支付等功能落地，智慧医保“村村通”系统应用便捷高效，“省内无异地”模块及时上线，推动门诊慢特病、定点医药机构异地直接结算稳步扩面。

六、积极推进区域合作，协同服务不断拓宽。  

一是构建长江中游城市医保先行合作联盟。全面贯彻新发展理念，积极推进湘赣鄂皖沿江城市市级共商、行业共治、区域共建、发展共享的新发展格局，构建湘赣鄂三省五市（九江市、黄冈市、黄石市、岳阳市、鄂州）医保先行合作联盟，促进医保经办服务、医保基金监管、药耗集采协作、医保信息系统互通互联更加紧密，医保领域合作深度广度不断拓宽，更广范围内方便人民群众就医。

二是着力提升就医服务水平。牵头起草医保医疗提升人民群众就医服务若干措施，优化异地就医备案流程，推行跨江帮办、跨江代办，探索患者“先行住院、床边补办”等就医模式；畅通就医投诉热线，不断提升人民群众看病就医服务体验。

各位记者朋友，今年是中华人民共和国成立75周年，也是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，我们将深入贯彻落实习近平总书记视察江西重要讲话精神，聚焦“走在前、勇争先、善作为”的目标要求，坚持以人民为中心的发展思想，以医改“两江试点”30周年为契机，弘扬改革精神，推进改革攻坚；以医保改革最新成果，守护美好家园，让九江人民共享改革成果；以医保高质量发展助力高标准高质量建设长江经济带重要节点城市，为打造“三个区域中心，建设一个美好家园”贡献医保力量，厚植幸福底色。

我就介绍到这里，谢谢大家！

答记者问

问题1：助力我市人口长期均衡发展，积极支持生育，请问医保方面，我市实施了哪些支持措施？

答：为助力人口长期均衡发展，在医保政策方面，我们采取了5项有效措施，鼓励生育、积极支持生育。

一是实行产前检查费用报销零申报。参保人员在定点医疗机构产科挂号就诊时，定点医疗机构做好生育门诊登记，即可直接报销产前检查费用，免申即享。

二是提高生育门诊医疗费用报销水平。对参加生育保险的女职工和男职工的未就业配偶在定点医疗机构生育门诊治疗、检查发生的政策范围内医疗费用，不设起付线，按照100%报销，报销限额由原来的600元提高至1200元。低于最高支付限额的，按实际费用支付。生育门诊医疗费用统筹基金支付费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付限额计算。

三是提高住院分娩医疗费用报销水平。对参加生育保险的女职工和男职工的未就业配偶，以及参加城乡居民医保的产妇，在定点医疗机构住院分娩发生的政策范围内医疗费用，不设起付线，二级及以下医疗机构按100%报销、三级医疗机构按90%报销。

四是辅助生殖类项目纳入医保报销。为促进人口长期均衡发展，从6月1日起，我市将“取卵术”“人工授精”等9个辅助生殖类项目纳入医保支付范围。

五是新生儿享受三年免费参保。对 2024年1月1日零时以后出生的新生儿，参加我市城乡居民基本医保，可连续三个参保自然年度(含出生当年)享受免费参保待遇，个人缴费分部全部由财政全额资助。

    问题2：据了解，九江市积极探索低值医用耗材集中带量采购工作,牵头开展的江西首次11个设区市参与的低值医用耗材市级联盟和医院联盟集采，取得了一些成效，请介绍一下相关情况？

    答：针对人民群众反映强烈的"看病贵”难题,九江市在已有的国家和省际联盟集采基础上,2023年牵头开展了江西首个低值医用耗材市级联盟和医院联盟集采，通过借鉴国家集采和医保谈判准入的成功经验，采用竞价与议价相结合的方式，提高集采效率。

2024年1月9日，通过信息公开大会，产生拟中选结果。其中市级联盟集采的手术薄膜、一次性吸痰管、一次性雾化器3个品种，358个产品，价格平均降幅69.89%，年节约采购资金约3000余万元。医院联盟集采的血糖试纸、胰岛素笔试注射器、胰岛素笔用针头3个品种，101个产品，价格平均降幅71.83%，年节约采购资金7900余万元，3月18日公布中选结果和中选产品清单,从2024年7月1日零时起，全省所有公立医疗机构（含驻赣军队医疗机构）和自愿参加的医保定点社会办医疗机构执行中选结果，有效减轻群众就医负担，提升医保基金使用效率。

通过构建互补共进的集采大格局,以集采"小切口"撬动"大医改",集采"小平台"撬动"大民生"，深入推进医药服务供给侧改革,彰显了惠民、惠企、惠医叠加效应。

下一步，九江市进一步坚定集采改革方向，持续推进扩面提质。打好集采“组合拳”，发挥市级联盟和医院联盟的独特地位，优化资源配置，扩大集采品种范围。完善集采工作制度，强化集采落地监管，同时做好价采与医保支付、基金监管的协同联动，巩固和增强集采改革成效，让群众用到更多质优价宜的药品耗材。

    问题3：医疗保障基金，作为保障广大人民群众健康权益的基石，其使用安全与有效监管历来是公众关注的焦点。九江市作为全国医保反欺诈大数据应用监管的试点城市，请问九江的试点工作有哪些建设内容和亮点？目前进展如何？

答：九江市在医保反欺诈大数据应用监管试点工作中，经过深入调研与科学论证，形成了具有鲜明特色的“1254”工作建设思路。具体而言，即构建1个全病历中心，推动AI模式和模型模式2种监管方式并行运行，实施日常监控、疑点推送、现场核实、监管执法、报告反馈等5个环节的全流程闭环管理，旨在打造智慧化、协同化、一体化、精细化的四化DIP付费监管体系。

首先，九江市在试点工作中的亮点之一是构建了一个全病历中心。该中心有效整合了全市所有开通住院定点医疗机构的原始病历数据，通过数据清洗和治理，为医保反欺诈工作提供了全面、准确的数据支持。这一举措不仅提升了监管效率，更为后续的数据分析和应用奠定了坚实基础。

其次，九江市在试点工作中的第二个亮点是推动AI模式和模型模式两种监管方式并行运行。这意味着九江市不仅依靠人工智能技术来识别和分析异常数据，还结合本地疾病谱和临床特点，建立一系列DIP病种知识图谱和医保反欺诈数据模型。这些模型能够更精确地识别出潜在的欺诈行为，提高监管的准确性和效率。

此外，九江市还实施了全链条常态化监管体系。这一体系涵盖了日常监控、疑点推送、现场核实、监管执法和报告反馈等多个环节，确保了监管工作的连贯性和有效性。通过这一体系，九江市能够及时发现和处理医保欺诈行为，保障医保基金的安全和有效使用。

5月30日试点工作已完成招标工作，目前已进入实质建设阶段，计划今年12月31日前建立一批具有九江特色和优势的医保反欺诈大数据模型，探索构建医保反欺诈大数据应用监管新模式、新方法，形成可复制、可借鉴、可推广的试点成果，全面提升我市医保基金监管能力和水平，圆满完成国家医保试点任务，为全国基金监管数字化贡献九江经验。

问题4：医保经办工作是医保政策落实的关键环节,医保经办服务是直接面向参保群众的“窗口”，关系到参保群众的切身利益。请问，市医保局在提升经办服务方面有哪些便民举措？

答：为进一步满足人民群众日益增长的医疗保障需求，2024年初九江市医保经办机构就“创新服务模式、优化工作流程、提高服务效率”进行了深入调研和广泛征求意见，围绕群众关注的问题，结合工作实际，推出了一系列暖心便民措施，主要是五个方面的十项措施，下面做一简单介绍。

第一方面，通过信息化手段，创新服务模式。改变原来传统、单一的线下大厅的监管服务模式，创新建立手机端智能客服平台，群众可以通过线下的窗口，也可以通过线上的手机端，双线同步办。主要包括两个内容，一是便民服务“指尖”办。广大参保群众足不出户，动动手指就可办成医保服务。二是“医”网情深视频办。通过平台建立智能视频客服系统，解决参保群众不会办的问题。通过视频全程指导参保群众如何办理，如何申报，实时回复办理结果。

第二方面，取消部分经办服务事项申报程序，实行免申即享。其中也包括两个内容。一是产前检查零申报。原来需要通过在平台上申报检查，现在取消了这项程序。二是婴儿出生即参保。建立定点医疗机构一体化保障服务点，及时追踪新生儿及时参保。

第三方面，使用高频事项全程网化，减少办事环节。其中包括三个内容，第一个是慢病申请掌上办；第二个是就医购药“码”上办；第三个是两定准入线上办。目前已经上线了两个（慢病申请掌上办、两定准入线上办），直接通过线上实现申报、登记、批准和回复的全流程完善。就医购药“码”上办是即将建立的全新购药平台，平台建成后可实现处方流转、购药等一系列医保服务都可以线上实现。

第四方面，加强与部门之间的合作，实现数据多跑路、群众少跑腿。其中包括两个内容，第一个是医保与税务线下市县两级16个经办大厅建立了联合窗口，实现数据共享一站式服务。第二个是通过与民政部门、退役军人事务局联动，实现医疗救助免申请。

第五方面，加大跨省跨江的业务合作。目前我市的县域跨江合作已基本完成。建立了与安徽的望江、东至、宿松，湖北的黄梅、武穴、蕲春的医保合作，涵盖7项高频医保事项。

暖心便民十项措施，是贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要举措，也是回应人民群众关切、提升民生福祉的具体行动。下一步，市医保经办机构将继续加大工作力度，不断完善医疗保障体系，为人民群众提供更加优质、便捷的医疗保障经办服务。