各县(市、区)人民政府,市政府有关部门,市直及驻市有关单位:

《九江市普惠型商业健康保险工作方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

2024年2月7日

(此件主动公开)

九江市普惠型商业健康保险工作方案

为加快我市发展多层次医疗保障体系,促进普惠型商业健康保险与基本医保、大病保险和医疗救助有效衔接,进一步提升医疗保障水平,满足人民群众多样化保障需求,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《江西省人民政府关于加快完善覆盖全民的多层次社会保障体系的意见》(赣府发〔2022〕19号)、《关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》(赣医保发〔2022〕21号)等文件精神,结合九江实际,现就我市开展2024年普惠型商业健康保险(“惠浔保”)制定以下工作方案。

一、总体要求

深入贯彻党的二十大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,坚持以人民健康为中心,在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上,鼓励支持开展普惠型商业健康保险,构建覆盖全民、权责清晰、衔接互补、保障适度可持续的多层次医疗保障体系,提高人民群众自我健康管理和保险意识,满足人民群众多样化医疗保障需求,减轻人民群众重大疾病医疗费用负担,助力健康九江战略实施,增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

(一)商业承办,自负盈亏。突出补充性,由商业保险机构主体承办,在基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府主导的医疗保障报销基础上,自主制定可持续的投保、支付和服务等标准,在政府相关部门重视和支持下开展政策宣传、投保缴费和支付理赔服务工作,自担风险、自负盈亏。

(二)公益运行,保本微利。突出公益性,实行正常缴费的基本医疗保险参保人员全部准入,实行无差别投保和无差别保障。实行保本微利运行,筹集保费除用于必要的运营成本之外,全额用于待遇理赔,最大限度减轻投保人员重特大疾病高额医疗费用负担。

(三)保障适度,运行可持续。突出可持续性,立足人民群众自愿投保,提高人民群众自我健康管理和自我保险意识,坚持筹资标准和待遇水平适度可行,逐步提高,适应可持续发展要求。

(四)政府指导,支持规范。突出政府指导性,政府及相关职能部门在“惠浔保”实施和运行过程中,从制度设计、宣传发动、保费筹集、支付服务、资金财务等方面给予指导支持和监管规范,促进“惠浔保”规范运行,可持续发展。

三、保障内容

(一)投保范围。参加九江市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的正常缴费人员均可自愿投保,不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件限制,均可在规定的投保窗口期内投保缴费。投保窗口期结束后关闭投保入口。

(二)保费标准。2024年,“惠浔保”保费维持100元/人不变,投保时间从2023年12月26日起至2024年4月30日止,待遇享受时间为2024年1月1日起至2024年12月31日止,待遇申请报销截止时间为2025年5月31日。

(三)保险待遇。“惠浔保”保障范围与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障政策有效衔接、功能互补,主要对基本医疗保险目录范围(以下简称政策范围)内的个人自付、范围外的个人自费予以保障。《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规和政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的病例,不列入“惠浔保”保障范围。

1.享受待遇的条件。在规定投保缴费期限内投保人员,在基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等国家医疗保障报销的基础上再享受“惠浔保”报销待遇。

因基本医疗保险和大病保险的参保关系中断、保费欠缴等原因暂停或终止基本医疗保险和大病保险待遇的,不享受 “惠浔保” 报销待遇,按规定补缴、续保享受基本医疗保险和大病保险待遇后,开始享受“惠浔保”报销待遇。

2.待遇内容。Ⅰ类门诊特殊慢性病和住院等医疗费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后,对超出一定额度(起付线)的政策范围内个人自付部分纳入“惠浔保”按一定比例报销,对超出一定额度(起付线)的政策范围外个人自费部分纳入“惠浔保”按一定比例报销。“惠浔保”规定的18种特殊药品费用按一定比例报销。

3.待遇标准。上述待遇报销的起付线、报销比例、年度封顶线以及特殊药品品种,由承保机构按照收支平衡、保本微利、低点起步、逐步提高、自负盈亏的原则自主测算确定。

(四)不予理赔范围。根据国家和省有关医疗保障法律、法规和政策规定,凡不纳入基本医疗保险报销的病例不予理赔;在非定点医药机构发生的医疗费用不予理赔。

四、经办服务

承保机构要建立完善的互联网+投保缴费、理赔结算、费用核算、赔付管控等经办服务机制,以及必要的线下网点服务,提供方便快捷的线上和线下经办服务,提高运行效率和服务水平,有效降低运行成本。

五、支持政策

2024年,持续加大支持“惠浔保”实施力度,提高人民群众投保积极性,推进多层次医疗保障,更好发挥共济作用。

(一)投保支持。

1.支持个人账户购买。符合条件的基本医疗保险参保人员根据本人意愿可使用个人账户历年余额为本人及其参加了九江市基本医疗保险的父母、配偶和子女等亲属投保缴费,并配合承保机构提供个人账户代扣代缴、自动续保服务。

2.鼓励支持团体投保。鼓励支持行政、事业和企业等各类用人单位团体投保,城乡集体经济组织为居民团体投保,有关单位、社会组织帮助困难群众投保,助力乡村振兴建设,减轻困难群众医疗费用负担。

(二)信息支持。以医保信息数据安全规范管理为基础,支持基本医保参保身份校验和个人账户缴费投保划扣。逐步有序推进现行医疗保障制度结算信息与“惠浔保”互联网+理赔结算实现信息安全共享,方便人民群众“惠浔保”理赔。

(三)经办支持。加强承保机构与医保经办服务融合发展,承保机构应建立专门管理部门,并配备服务队伍,提升专业运营能力和经办服务水平。在市医疗保障部门授权下,开展医保经办服务网点与承保机构服务网点联合办公、联合经办机制,实现部分服务资源共享共建。

(四)综合监管支持。统筹运用医保部门和承保机构的专业力量,推进综合监管,对不合理用药和诊疗行为进行重点监管,联合各方力量共同维护医疗保障资金运行安全,确保各项保障制度稳健发展。

六、规范运行

(一)备案制度。承保机构自主制定惠浔保筹资标准、理赔范围和标准、经办服务等有关保障政策和服务标准,应按规定向国家金融监管部门备案同意后实施。经营运行和基金财务应主动接受金融监管、医保、财政和卫健等部门监督。

(二)专账管理。承保机构对“惠浔保”筹集保费和理赔支付应实行专账专户和收支两条线管理,不得挤占挪用。

(三)加强共保协作。主承保机构应牵头负责“惠浔保”投保、理赔和经办服务等相关工作,完善共保体协议,建立联席会议制度,本着“统一服务、友好协商、风险共担”原则,共同做好“惠浔保”经营服务工作。

七、工作要求

(一)加强组织领导。建立九江市支持普惠型商业健康保险发展联席会议制度,各县(市、区)政府和国家金融监督管理总局九江监管分局、市财政局、市卫生健康委、市乡村振兴局、市民政局、市教育局、市残联、市妇联、市总工会、市税务局、市退役军人事务局、市慈善总会、市保险行业协会、市红十字会等部门为联席会议成员单位。市医疗保障局、国家金融监督管理总局九江监管分局共同牵头,具体负责“惠浔保”工作的协调推进。

(二)落实责任分工。医疗保障部门负责指导“惠浔保”政策制定,提供个人账户购买、基本医保报销信息共享、经办融合等支持;民政、乡村振兴、退役军人事务、残联、妇联、总工会、税务和金融监管等部门结合工作职责,做好宣传、指导和支持配合等工作。各县(市、区)政府要建立支持“惠浔保”开展的沟通协调机制,调动社会力量为服务对象特别是困难人员购买“惠浔保”,切实提高“惠浔保”覆盖率。

(三)加强政策宣传。各地各有关部门要充分认识“惠浔保”工作的重要意义,正确解读“惠浔保”政策,充分利用各种宣传媒介、现代信息传播手段、政务公开栏和印制宣传资料等方式,加强政策宣传和投保动员,广泛普及人民群众的政策知晓率,不断提高人民群众的健康意识、互助意识和投保意识。

附件:1.“惠浔保”待遇理赔政策

2.“惠浔保”18种特殊药品目录

附件1

“惠浔保”待遇理赔政策

1.待遇享受时间:2024年1月1日至2024年12月31日。

2.待遇申请报销时间:2024年1月1日至2025年5月31日。

3.待遇享受范围:在定点医药机构发生的住院、I类门诊特殊慢性病、日间手术、门诊放化疗、双通道药品以及本项目规定的18种特殊药品的医药费用。

4.待遇报销比例:上述范围内的医药费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后,超出起付线以上的政策范围内“个人自付”部分、政策范围外“个人自费”部分和18种特殊药品费按下列表中的项目及比例报销。

备注说明:

1.“个人自付”和“个人自费”执行国家医保关于医保结算清单的有关规定,以经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后的“医保结算清单”上的结算金额为准。

2.既往症:指在每个保险年度之前已经确诊的12种疾病,包含(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)、(2)肾功能不全、(3)肝硬化、(4)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、(5)脑血管疾病(含脑梗死、脑出血)、(6)高血压III期、(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、(8)糖尿病且伴有并发症、(9)系统性红斑狼疮、(10)瘫痪、(11)再生障碍性贫血、(12)溃疡性结肠炎。既往症的支付比例为20%。

既往症认定标准:以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊断为依据,主诊断一般应是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断病种;认定时间以每年度保单的起保时间为准(如:2024年,以2024年1月1日之前认定的既往病史为准)。

附件2

“惠浔保”18种特殊药品目录