2022年，在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的指示精神，以迎接党的二十大、学习贯彻党的二十大精神为动力，坚持围绕中心、服务大局，坚持稳中求进、锐意进取，不断推进九江医疗保障体系改革，大力开展“强作风、优服务、展形象、树品牌”活动，全力以赴在控疫情、防风险、惠民生中“作示范、勇争先”，各项工作取得优异成绩，为加快建设长江经济带重要节点城市贡献医保力量。

2022年是对九江医保工作极其不易、极不平凡、收获满满的一年。2022年我们获得全省医保高质量考评满分的成绩，在全省医保工作会上被省局党组书记、局长王前虎“点赞”7次，并做典型发言；2022年我们获得市委、市政府高度肯定，市委书记刘文华到任不久作出批示1次，常务副市长应炯出席有关活动及作出批示6次；2022年我们得到社会各界关心支持，《江西日报》9月头版头条、11月版面头条、11月连版多次报道我市医保工作，全年刊登在中国医疗保险杂志、省“五型”政府办简报等省级及以上主流媒体80余次，各项工作实现历史性的飞跃，取得历史最佳成绩。

一、以制度建设为重点，医疗保障能力进一步增强

（一）做细做实市级统筹。大力推进城乡居民医保参保缴费，抓住关键时间、重点人群，深入乡镇（街道）、村（社区）和学校，协调动员齐发力,实现2022年集中征缴期内参保率98%以上，夯实医保基金平稳运行的基础。对全市医保基金运行数据进行分险种、多角度“立体化”分析，每季度形成1期运行报告。2022年九江市基本医保参保人员470.39万人，参保率达103.14%，全年医保基金收支基本平稳，基本医保基金总收入69.01亿元（同比增长10.25亿元），总支出61.05亿元，当期结余7.96亿元，累计结余73.01亿元，城乡居民基金累计结余可支付月数9.89个月，职工医保基金累计结余可支付月数21.55个月，均在合理空间内安全运行。

（二）健全待遇保障体系。健全基本医疗保险筹资机制和待遇调整机制，出台健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法，实施特困、低保等农村低收入人员分类资助参保，分类享受待遇的政策，强化三重制度保障能力，稳步衔接乡村振兴战略。保障生育三孩费用纳入医保，推动我市职工基本医疗保险门诊共济保障制度落地，调整职工医保基金结构，有效解决职工参保人员门诊保障问题。

（三）开创“惠浔保”新保障。为构建我市多层次医疗保障体系，3月18日推出我市首个城市定制型商业补充医疗保险“惠浔保”。通过干部职工示范带动，多部门联动，重点鼓励城乡低收入人群、涉军人员等群体投保，实现累计参保38.42万人，成为我省参保人数最多的惠民医疗保险项目。根据最新统计，共计理赔人次3649人次，累计理赔金额3842.89万元，人均赔付金额1.07万元，单笔最高赔付达60余万元，较好地减轻了九江重特大疾病患者的医疗负担，获《江西日报》版面头条、“人民网”等媒体报道，赣州市、肇庆市等地市组团来浔交流学习。

二、以方法创新为关键，基金监管力度进一步加强

（一）创建全新的监管平台。局基金监测中心招考调入医学、药学、计算机等专业背景干部职工6名（编制数6名），成立基金监测中心党支部。实施基金监测中心大厅改造工程，特向市机关事务局申请4间办公室，投入70余万元用于医保基金监测平台硬件装修、采购LED显示大屏和配套设备，并于2022年8月正式投入使用，整体水平又上新台阶。

（二）建立全新的监管体系。引入商业化监管力量，联合商保公司完成全市13个医保经办机构所有二级以上定点医疗机构派驻工作。组建三支专业化监管队伍，一是“医保基金监管专家库”，引进西医、中医、医技和药学等领域专家257名。二是“医保社会监督员”，邀请法律、媒体、教育等行业工作者250余名。三是综合执法队伍，整合成立一支320余人的市级和县（市、区）级医保综合执法队伍。联合卫健、市监、财政、审计、公安等多部门，按照联合检查、案件通报、案件移交等制度，对基金监管重大问题、重大行动、重大案件共商共管，形成多层次、多方位、多渠道综合监管体系。

（三）健全案件监管处理规范。全面学习贯彻江西省医疗保障基金使用监督管理办法等法律法规，出台九江市医疗保障基金飞行检查操作实施办法等制度，对专项检查、省级飞检中违规使用医保基金行为进行行政处罚，共办理行政执法案件4起，结案4起，罚没款金额约400万元。通过承办人自查、科室互查、集中评查、案件讲评等方式，组织开展已办结行政处罚案卷的评查工作，进一步规范行政执法案卷，提高行政执法水平。

2022年全市共检查查处违规定点医药机构3582家，共追回医保基金6734.91万元，行政罚款1583.52万元，合计8318.43万元。市县两级共曝光典型案例1218件，全市共兑现举报18件，共奖励13998元。

三、以数字应用为突破，基金监测能力进一步夯实

（一）智能监管系统应用逐步推广。大力推动“互联网+监管”,加快推进智能监管子系统应用，通过智能化、可视化系统实现定点医药机构监管全覆盖。2022年全市使用智能监管系统，共筛查疑似违规45947人次，检出金额414万，其中市本级筛查疑似违规15001人次，检出金额约55万元，追回基金约22万。

（二）信用监管系统应用逐步建立。加快推进医疗保障信用体系建设，通过医保信用监管系统，实施信用档案、红黑名单管理等分级分类监管。5月组织各定点医药机构和医师、技师、药师和护士长在局网站签订信用承诺书，全市共有2028家定点医药机构，14584位执业医师、技师、药师和护士长签订信用承诺书。

（三）医保数据共享使用安全性逐步提升。坚持数据安全为本，严格执行《江西省医疗保障局数据安全管理办法（试行）》，实现数据信息合法合规共享；对于县（市、区）医保部门及经办中心的数据需求，严格执行数据处理和使用审批流程，做好统筹区数据安全的“市级屏障”，实现数据全流程、全生命周期的安全管理。

四、以高效互动为纽带，医保医疗医药联动进一步提效

（一）建立双月协商机制。2022年我局联合卫健委创建了医疗与医保工作会商联动机制，全年举行了4次，商议议题26个。通过会前征集议题、会中认真商讨、会后严格落实的方式将涉及医保、医疗、医药相关的重要工作进行对接，有力推动了我市医疗服务项目价格动态调整、紧密型县域医共体、医保移动支付、电子医保凭证推广、基金监管临床专家库组建等多项改革工作。

（二）推广医保移动支付。作为全省首批医保移动支付试点城市，我局率先制定了2022年医保移动支付建设试点工作方案,稳步推动“互联网+医保”落地。8月22日，九江市妇幼保健院顺利通过审核验收、正式上线，成为全省第三个、九江市首个支持医保移动支付的医院。11月底，我市就诊量最大的两家医院（九江市第一人民医院、九江学院附属医院）也同步开通了医保移动支付，更多参保群众通过手机即可完成门诊挂号和缴费，医保服务更加便民惠民。

（三）落实集中采购政策。全年我市13家县（市、区） 医疗保障部门及1885个县（市、区）医疗机构，共执行8批次药品集采工作，涉及药种285个，累计向23家企业支付药品集采货款账单金额4.04亿元；医用耗材集中采购共开展执行15个品种，累计向145家企业支付耗材集采货款账单金额7905万元，涵盖人工关节、冠脉导引导丝、骨科脊柱、超声刀头、新型冠状病毒抗原检测、弹簧圈等领域；药品平均降幅62%，最高降幅达98%，医用耗材平均降幅77%，最高降幅达94% ，医药价格降价减费效果明显，节约资金约8亿元。联合下发制定关于九江市药品集中带量采购医保资金结余留用实施细则，建立对医疗机构结余留用的激励机制。

（四）完善价格动态调整。与卫健部门、专家和市县各级医院价格专员深入县（市、区）公立医疗机构开展实地调研;建立了九江市公立医疗机构医疗服务项目价格动态调整审批制度，对调整工作审批权限予以规范;12月底完成全市范围内医疗服务项目价格调整，涉及项目3170个，调价总量1.5亿元，另对涉及九江市第一人民医院和九江学院附属医院的血液透析、监护病房床位费、风湿病医疗服务价格收取、联网（远程）复诊、“中药特殊调配”等5个医疗服务项目价格予以微调，制定开展县级以下定点医疗机构精神类疾病住院按床日付费标准。

五、以便民惠民为目标，医疗保障服务进一步优化

（一）打造四级经办“九江模式”。以县有“专厅”、乡有“专窗”、村有“专人”为工作目标，探索建立上下联动、应放尽放、服务高效的“四级经办”九江模式。2022年11月底我市“市、县、乡、村”四级医保经办体系正式建成后，医保经办服务点由原来16个增加到2000余个，医保经办队伍由原来300余人增加到3000余人，乡级（街道）可办医保服务20项，村（社区）级帮代办医保业务16项。同时每年安排600万元市财政资金，对基层医保经办服务能力建设较好的县（市、区）予以三年期的奖补，实现医疗保障经办服务稳步下沉，真正打通医疗保障政策和服务群众“最后一公里”。此项改革经验获《江西日报》头版头条点赞，在中国医疗保险杂志官网、省“五型”政府办简报、《江西医保工作简报》第21期刊登推广。

（二）优化服务举措。落实便民惠民措施，进一步精简办理材料，取消不必要的环节和手续，简化办理流程11项，缩短办理时限为即时办结19项，缩短限时办理3项；规范“好差评”信息系统，统一政务服务清单的规范内容和格式要求；设置专人专线的“医保咨询专席”，针对70岁老人待设置遇申报“绿色通道”和“便民专线电话”。推广电子医保凭证，市县两级医保局积极落实医保电子凭证的宣传和推广工作。2022年全市323.25万参保人激活了医保电子凭证，3254余家定点医疗机构和定点零售药店实现医保电子凭证扫码结算，全市电子医保凭证总激活率达69.32%，全市医疗机构结算占比达34.42%。助推跨江协作，创新跨江协作方式，邀请黄冈医疗保障局来我市开展“两定”准入评审工作，出台我市医疗保障“跨江合作”工作方案，成立工作专班，明确“跨江协作”高频事项服务清单，指导相关县区先后签订跨江合作协议，实现高频业务跨省经办一体化。

（三）提升服务效能。对企业实行3个月的减征缓缴，全市缓缴单位数3839户，缓缴人数32712人，累计减负金额2452.52万元。开展两定机构准入工作4次，新增定点医疗机构133家。实行综合窗口建设，并与江西省政务服务网“好差评”系统对接，实行“一窗、一码、一评价”，受理 28项医保经办服务事项，推行延时错时预约服务，实现政务服务365天“不打烊”。

六、以融入全局为根本，医疗保障担当进一步彰显

（一）推动巩固脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。市县两级医保部门坚持以人民为中心，以脱贫不脱待遇、医保待遇总体不降低为目标，优化调整医保帮扶政策，助力乡村振兴战略；健全数据共享推送机制和防范化解因病返贫致贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

（二）配合做好疫情防控各项工作。充分发挥党员先锋作用，第一时间成立疫情防控党员志愿服务队，深入濂溪区政府大院社区疫情防控点开展疫情防控工作；全力落实“乙类乙管”后优化新冠医保相关政策的决策部署，切实做好新冠病毒感染参保患者救治医疗费用、居民疫苗接种费用以及核酸检测费用保障工作，按照市指挥部要求，紧急预拨全市医保基金2亿元，切实减轻医疗机构垫资压力。

（三）助力优化营商环境。6月初制定落实营商环境优化升级“一号改革工程”打造九江医保服务品牌的二十三条措施，助力经济发展。加强与对口帮扶和招商引资企业的对接，协调解决龙开河集团和新纪元生物医学技术有限公司资金回笼慢等问题。

（四）做好帮建帮扶工作。创建文明方面，加强濂溪区政府大院社区的帮建力度，组织干部职工进小区清扫环境卫生，协助社区工作人员做好小区的疫情防控等相关工作，拨付10万元给社区用于环境治理。驻村帮扶方面，主要领导赴村1次，分管领导赴村6次，为9户36人监测对象，86户302人脱贫户购买惠浔保，自筹、协调帮扶资金29.34万元支持乡村振兴。

（五）突显改革成果。2022年我局聚焦创新示范试点抓改革，“四级经办”建设、“惠浔保”、创新基金监管方式、医保移动支付等改革试点工作有特色、有亮点，其中“四级经办”建设获省局党组书记、局长王前虎批示1次，市委深改委第十四次会上专题汇报1次，江西改革公众号刊登1次，基金监管方式试点在《九江改革》第12期刊登1次，基金监管交流经验在中国医疗保障公众号刊登1次，医保移动支付试点在《九江政务》刊登2次。

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是实施“十四五”规划的关键之年，新的一年，市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚决贯彻中央和省委、市委关于医保工作的决策部署，围绕省局重点工作，强化改革攻坚，狠抓工作落实，聚力打造一支忠诚的政治机关、务实的民生机关、团结的和谐机关、最严的廉洁机关，持续擦亮九江医保惠民、利民、便民的服务品牌，奋力谱写我市医疗保障事业高质量发展的新篇章，为高标准建设长江经济带重要节点城市、加快全面建设社会主义现代化九江作出医保贡献。