2023年上半年，在市委市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的指示精神，大力开展“强作风、优服务、展形象、树品牌”活动，全面深化医疗保障制度改革，完善医保制度体系建设，不断锻造“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的“四有”九江医保铁军。

一、保障基金平稳运行

（一）推进扩面征缴。制定九江市基本医疗保险全民参保计划实施方案，成立全民参保计划工作专班，完成国家局下发的全量暂停参保数据筛选，对照2023年全市各县（市、区）基本医疗保险扩面征缴目标任务分配表定期调度，精准推进扩面工作；加强与税务、民政、乡村振兴、教育等部门协同机制，全面摸排、走村入户、宣传政策、广泛动员做好城乡居民缴费工作；落实分类资助参保，督导脱贫人口和低收入人口等重点人群应保尽保，配合税务做好用人单位社会保险费申请缴纳流程优化调整的各项准备工作，确保“统模式”平稳运行。截止6月底，九江市参保人数459.85万人，其中职工参保67.38万人，居民参保392.47万人，参保率100.89%，基金总收入34.05亿元，其中职工12.26亿元，居民21.79亿元。

（二）优化基金支付流程。在上一年度统筹费用结算完成的基础上，对年度清算的报表系统项目进一步优化，统计市内异地往来清算数据更加便捷，6月30日提前完成上一年度统筹费用清算工作；针对市级统筹下各县区相互转账、清算的情况，制定九江市定点医药机构市级统筹费用月结算办法，并由省医保平台运维公司统一完成开发搭建，实现相互划转的资金在各县（市、区）申拨资金中统一调整，结算和拨付流程进一步优化，市县两级医保经办效率大大提高。截止6月底，基金总支出37.72亿元，其中：职工15.32亿元，居民22.4亿元，当期结余-3.67亿元，累计结余69.35亿元，其中职工38.84亿元，居民30.51亿元。

（三）做细基金运行分析。将医保基金运行分析列入党组会和局务会固定议题，定期分析、监测基金运行情况，对新冠乙类乙管医疗费用结算、职工门诊共济、省内无异地等期内新政策对医保基金的运行影响进行定期监测、定期评估，提出工作建议，形成分析报告，并通过与县区及两定医药机构及时情况反馈，实行分类处理、分级管控，提高基金预警分析能力，保障基金使用安全。

二、确保政策落地执行

（一）健全待遇保障体系。为促进我市医疗保障事业高质量发展，牵头起草并以市政府名义印发《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法》；全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，全力做好农村低收入人口分类资助参保，健全防止因病返贫致贫预警监测机制，推动巩固脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接；优化落实职工医保和居民医保各项待遇保障政策，配合做好“六类对象”和“两类人员”医疗保障政策落地。

（二）稳步落实门诊共济。2023年1月1日自我市职工门诊共济政策正式实施以来，通过新闻发布会、广播电视、网络新媒体等方式，专题解读宣传门诊统筹和家庭门诊共济政策，确保政策平稳落地。截至6月底，全市定点医疗机构和定点零售药店均完成了职工门诊统筹的开通，职工门诊结算184.64万人次，职工门诊医保基金支出39192万元，其中：统筹支出6522万元，个人账户支出32670万元。

（三）持续实施“惠浔保”。全面完成2022年度“惠浔保”赔付工作，截止5月底赔付期结束，“惠浔保”理赔人次5516人次，理赔金额4952万元，人均赔付金额0.9万元，单笔最高赔付达60万余元，较好地减轻了我市重特大疾病患者的就医负担。2023年，为提高待遇保障水平，“惠浔保”可报销的特药病种从15种增加至18种，投保期从4个月调整延长为5个月，截止今年5月底，2023年“惠浔保”参保46.33万人，累计保费收入4633万元，同比增加15.65%。

（四）落实执行“省内无异地”。为全面落实执行“省内无异地”政策，在局网站、局公众号专门开设异地就医宣传专栏，并于6月份在全市范围内开展为期一个月的异地就医直接结算集中宣传活动，积极引导群众使用备案通道，切实提高异地就医政策流程知晓率。截止6月底，省内异地就医20.95万人次，医疗总费用8.4亿元，其中统筹支出3.62亿元，同比增长40.79%。

三、提升基金监管能力

（一）深入开展医保基金专题调研。为深刻分析我市医保基金使用中的有关问题，贯彻落实4月20日市纪委书记熊明调研医保工作时的讲话精神，5月5日至5月11日，由局领导班子带队，分赴各县区（涉及医保行政部门、医保经办机构、县级二级医院、乡镇卫生院、民营综合、专科医院、上市药企，个体药店等100余家单位）和6家市直医疗机构开展集中调研，党组会专题听取各调研组的情况汇报，6月中旬形成关于全市医保基金违规使用有关问题调研情况报告并针对发现的问题出台九江市医保领域欺诈骗保突出问题专项治理工作方案，6月30日市纪委监委、市医保局、市卫健委联合召开市县两级专项治理工作动员部署视频会，及时将调研成果转化为实际应用。

（二）发挥医保基金监测效能。强化监测、监管、稽核三位一体常态化联动机制，制定九江市医疗保障信息平台综合监管子系统智能审核工作方案(试行)，明确智能审核流程、审核时限和审核规则，定期将智能审核违规结果移交基金监管科统一调配，视情况予以行政处罚或协议处理，切实将智能审核作为基金监管和日常稽核的重要参考依据；加强信用体系建设，通过数据中台调取定点医药机构上传的实时数据，实现全市15个统筹区、3627家定点医药机构智能监控“全覆盖”；依托省医疗保障信息平台数据专区，收集、提取、整理全市医疗保障基金数据，保障全市各级医保部门的使用，目前已经保障医疗保障数据（监管数据、经办数据）49次;向中国人保健康公司购买第三方服务，联合派驻专业性强、素质高的工作人员驻点推进智能审核；智能监测系统运行以来，多家三级医疗机构违规确认金额从初期几万元下降到不足千元，平均降幅达到95%，事前提醒、事中预警、智能引导效果显著。

（三）落实“一地域一特色”等专项治理。按照省医保局工作部署，聚焦康复理疗领域的违法违规使用医保基金行为，开展“一地域一特色”专项治理活动，6月6日印发工作文件并组建由市医保局、各县区监管骨干、第三方保险公司专家等人员的检查队伍，6月14日邀请专家对全市检查人员开展专项培训，6月19日开始对全市4家医疗机构开展康复理疗领域专项检查。积极参与公安部、最高人民检察院、国家卫健委、国家医保局联合开展的“131”欺诈骗保专案,核查线索21条，立案3起，抓获犯罪嫌疑人4人，涉及违规使用医保基金20余万元。

四、推进医保领域重点改革

（一）推进DIP支付方式改革。完成数据采集治理，完整采集了2020年至2022年全市二级及以上住院定点医疗机构出院结算全量数据，纵向涵盖52家二、三级医疗机构；组织开展3次DIP业务大规模培训，内部自发组织培训70余场，共计培训2000千余人次，进一步补足DIP理论知识和业务技能短板；筛选形成国家核心病种3904组，地方核心病种1134组，综合病种1127组，总病种数6065组的初版病种目录；优化DIP结算办法，规定总额预算管理、DIP结算细则、医疗机构等级系数、监管绩效考核等环节，进一步夯实我市DIP改革制度基础。

（二）实施医疗服务价格改革试点。与市卫健委、市统计局等部门沟通协作，完成对全市医疗服务项目价格相关政策、医保基金安全管理、公立医疗机构运行情况、社会经济发展等量化指标的基线调查，先后到江西赣州市、宜春市，陕西宝鸡市、云南玉溪市医疗保障局学习深化医疗服务价格改革情况，通过公开招投标引入第三方专业机构厦门云顶伟业公司，助力我市深化医疗服务价格改革试点走深走实。

（三）牵头低值医用耗材市级联盟。组建了由全省11个地市组成的低值医用耗材市级联盟集采工作领导小组，强化联盟集采工作的统筹协调力度。在全面研判医疗机构需求、已参加集采品种情况基础上，将用量大、采购金额高的品种纳入遴选范围，通过召开全市低值医用耗材集采工作座谈会，向医疗机构征求意见，初步确定湿热交换器过滤器、手术薄膜、一次性使用注射器备选品种并上报省医保局。

五、协同推进“三医联动”

（一）持续推进双月协商。联合卫健部门持续推进医疗医保双月协商制度，对接涉及医保、医疗、医药的重要工作，2023年上半年已举办2次，商议解决问题17个，有力推动了瑞昌市紧密型县域医共体医保基金打包支付、DIP病种历史医疗数据提取分组、医药价格动态调整、低值耗材集中采购等多项改革工作落实落细，协调了部分医疗机构的医保费用历史拖欠等问题，推动医保、卫健深度融合。

（二）实现资源共享。与市卫健委联合发文，对九江市第三人民医院等5家医疗机构超“规范”病房床位费予以集中批复依托双月协商制度，对九江市第一人民医院远程会诊、修水县第一人民医院新增“手术机器人”和“手术3D打印建模”医疗服务项目自主制定的价格进行备案清单管理；及时将省内无异地、职工门诊统筹等对医疗费用有重大影响的政策落地情况向卫健部门及市直医疗机构通报，加强信息互通，共同掌握基金运行趋势；组织实施双网融合工作，切实解决基层医疗机构诊疗信息系统、医防融合、信息安全等信息化“痛点”问题。

（三）落实集采兑现政策。扎实推进药品医用耗材集采政策执行，积极参加国家组织1-8批次药品集采、6批次医用耗材集采，江西省牵头5批次集采以及25批省际联盟集采，涉及456个药品，21类医用耗材和2类检测试剂。上半年，协同联动市直8家医疗机构、13家县（市、区） 医疗保障部门及1885个县（市、区）医疗机构，完成26批次药品和耗材集采工作（14批次报量、12批次执行）；开展口腔种植医疗服务价格专项治理，出台关于公布实施口腔种植类医疗服务价格有关事项的通知，进一步规范口腔种植医疗服务和耗材收费项目，由原来的21个整合为现行的15个项目，制定了各级项目价格，覆盖全市70家医疗机构。

六、优化医保经办服务

（一）做实四级经办。完善市、县、乡、村四级医保服务网络，拓展医保公共服务的内涵和外延，提升医保服务标准化、规范化和便捷化。依据全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的标准化格式，进一步梳理事项清单，添加新增事项名称、受理对象、服务对象、办理渠道、办理流程、办理材料、办理时限、查询方式；促进传统服务和智能服务相融合，推进医保经办服务网上办、掌上办，推动“一件事”协同办理；依托政务服务网的“一窗办理”平台，受理医保关系转移、参保信息查询等业务，提升“一网通办”办理水平。今年1-6月底，依托“四级经办”医保体系，全市乡镇（街道）、村组（社区）医保办件数35.63万件、10.07万件。

（二）延伸经办体系。借助医院、银行等行业的专业优势和队伍，整合资源为医保经办体系增点扩面，1月、5月先后与工商银行、九江学院附属医院共建“医保+银行”“医保+医院”一体化政务服务中心，通过授权信息查询、参保证明打印、门诊慢性病申请受理等高频业务经办事项，扫除医保服务“盲区”，解决群众基本需求，进一步将四级经办延伸到群众的“房前屋后”。

（三）提升服务效能。强化医保信息技术支撑，实现个人账户家庭成员共济，推广医保移动支付在我市5家定点医疗机构落地应用，完善智慧医保“村村通”平台功能，完成跨省异地就医2.1版接口改造，上线“省内无异地”功能，推动门诊慢特病、定点医药机构异地直结稳步扩面；有序开展两定评估准入工作，上半年全市受理医药机构的申请两批次，共128家，经专家评审通过79家；与咸宁、鄂州等地医保局部门紧密沟通，进一步加强跨江合作、跨省合作；加强与对口帮扶和招商引资企业的对接，助力优化营商环境。

七、全面加强党的建设

（一）坚持理论学习固根基。坚持把习近平总书记系列重要讲话指示批示精神作为推动医保工作的根本遵循，严格落实“第一议题”、理论学习中心组学习、医保学堂、“三会一课”等制度，上半年党组会学习16次，中心组学习3次，医保学堂3次。4月围绕“安全规范用基金，守好人民看病钱”的主题，开展“春雷行动”集中宣传月活动，5月以深入学习贯彻党的二十大精神的主题举办全市医疗保障系统提升医保服务能力培训班，市县两级医疗保障部门中层骨干250余人参训，6月班子成员在各自的党支部讲授“七一”党课，积极督促运用“学习强国”、“江西干部网络学院”等线上学习平台，形成班子成员领学、机关党总支督学、党员自学的生动局面。

（二）压实主体责任强措施。坚持发挥局党组把方向、管大局、保落实的领导作用，进一步强化党的建设、意识形态、依法治市、乡村振兴、保密安全、帮扶帮建、改革创新、政务信息等工作的主体责任，完善了固定资产、商务接待、保密管理、档案管理、医保政务信息员等6项制度，紧盯中央和省市重要决策部署落实、政府工作主要任务和目标分解、政府阶段性工作安排、改革任务牵头落实、人大政协建议提案办理等，细化量化出台了责任分工方案，实行“清单式+责任制”管理，以责任压实凝聚组织合力，为打通各类痛点难点提供坚实保障。

（三）全面从严治党转作风。坚持把全面从严治党工作纳入局党组主责主业，扛起主体责任，上半年党组会专题研究全面从严治党8次，理论学习中心组学习研判全面从严治党专题3次。召开2023年全面从严治党暨党风廉政建设会1次，特别是在全市医保系统内开展党风廉政建设自查自纠工作,主动查摆省政协调研报告中医保领域的廉政风险和问题，刀刃向内，立行立改，进一步推动建章立制。召开警示教育活动2次，系统学习《关于九江市年轻干部违纪违法典型案例的通报》等典型案例，组织“五四”青年干部座谈会，抓好领导干部个人事项报告情况填报和“公务员经商办企业”自查自纠工作，坚持将防腐措施与作风建设、行风建设及重点工作同谋划、同部署、同落实，严在经常、抓在日常。

下半年，九江市医保局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习省委十五届四次全体会议精神，强化改革攻坚，狠抓工作落实，打造一支忠诚的政治机关、务实的民生机关、团结的和谐机关、最严的廉洁机关，持续擦亮九江医保惠民、利民、便民的服务品牌。