2023年，在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，市医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，坚决贯彻落实中央、省委、省政府决策部署，紧紧围绕市委、市政府工作大局，聚焦“走在前、勇争先、善作为”的目标要求，开拓创新，奋发有为，切实把习近平总书记考察江西重要讲话精神转化为干事创业的强大动力，持续深化医疗保障制度改革，各项工作进位赶超，医保经办、医疗服务价格改革、基金监管、基金扩面征缴等多项工作名列全省前茅，多次获得国家局肯定，成功获批医保反欺诈大数据应用监管国家试点、医疗服务价格改革省级试点。现将主要情况汇报如下：

一、以政治建设为魂，筑牢信念过硬压舱石。

坚持以政治建设统领党的建设，旗帜鲜明讲政治，不断提高党员干部的政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”、坚定捍卫“两个确立”。

——坚持理论学习入脑入心。始终铭记习近平总书记的深情大爱，在更高站位深刻学习领悟习近平总书记系列重要讲话精神，坚决落实“第一议题”制度，精心组织理论学习中心组学习，坚持书记带头讲，以基层党课、医保学堂等多种形式扎实开展理论学习，做到及时学、全面学、系统学、专题学、深入学、结合学。习近平总书记视察江西亲临九江后，第一时间召开专题会议，局班子成员和副科级以上干部围绕贯彻落实，谈心得体会、讲工作打算、提贯彻建议。重走总书记考察路线，组织全局副科级以上干部在长江国家文化公园九江城区段、中国石化九江分公司开展现场学习，重温殷殷嘱托、感悟真理伟力、凝聚奋进力量。制定学习宣传贯彻文件，印发工作方案，明确责任单位、责任科室，全局上下切实扛起政治责任，贯彻好落实好习近平总书记考察江西重要讲话精神。

——开展主题教育见行见效。注重统筹推进、全局动员、系统行动，一是行动快，在2023国庆节前完成开展主题教育专题读书班、党组织书记讲党课等系列活动，成为全市第一批完成的市直单位之一；二是范围全，邀请长期从事马克思主义研究和党的理论研究的青年专家、复旦大学的政治学博士沈夏珠为全市医保系统（含县区医保部门）授课，动员全系统党员干部参与学习。三是学得深，结合医保工作现状和实际，开展专题研读，除规定篇目、规定动作外，对2012年以来总书记关于医疗保障工作的重要论述梳理并集结成册，确保全面学、深入学、系统学。四是形式活，专门组织赴抗洪纪念馆参观、重走习近平总书记考察九江线路，汲取伟大力量、传承红色基因。五是成效实，召开主题教育调研成果转化暨整改整治工作推进会，制定强化医保经办、医保电子凭证推广、“两病”患者用药等11项改进措施，推动主题教育调研成果转化。12月底，国家医保局《医保动态》151期刊载《江西九江建立投入保障机制构建医保四级经办模式》，《江西日报》整版刊载《惠民自当更用心——九江以医保“小切口”惠及群众“大民生”》，报道市医疗保障局主题教育工作成效。

——推进全面从严治党走深走实。坚持严的基调不动摇，切实扛起全面从严治党的主体责任，推动全面从严治党向纵深发展，通过开展全市医保系统党风廉政建设自查自纠和专项整治，主动查摆医保领域的廉政风险和问题，刀刃向内，进一步推动建章立制；全面开展风险岗位排查，对关键岗位和重点环节进行梳理实行分级管理，制定监管措施，进一步提高内控能力；强化党风廉政建设，贯彻落实中央八项规定精神，坚决整治“四风”，对苗头性、倾向性问题抓早抓小抓了；持续开展政风行风建设，切实转变工作作风，进一步提升为民服务能力和水平；局党组会研究全面从严治党及党风廉政建设工作，分析全面从严治党工作中存在的突出问题、研判全面从严治党的形势，全年专题研究全面从严治党9次25个议题，不断巩固严管严治高压氛围。

二、以健全体制机制为要，织密基本医疗保障网。

始终牢记“国之大者”，不断健全覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系，不断满足参保群众住院、门诊以及普惠型商业医疗保险等多方需求。

——健康保障网络进一步织密。大力实施全民参保计划，2024年度居民医保人均新增30元财政补助，达到每人每年640元；突出做好基层群众、困难群众、新生儿、流动人口及大学生等重点人群参保工作；落实重特大疾病医疗保险和救助制度，健全防止因病返贫致贫预警监测机制。研究制定了《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法》，有力促进我市医疗保障事业高质量发展。

——待遇保障政策进一步完善。优化落实职工医保和居民医保各项待遇保障政策，全面落地“省内无异地”政策，降低门诊统筹起付线，提高报销比例和封顶线，扩大门诊统筹定点医疗机构范围和职工医保账户适用范围，参保职工可使用医保个人账户为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医疗保险个人缴费费用。持续推进医保目录动态管理，实施医用耗材支付目录按医保通用名（15位编码）管理，将人工耳蜗等3565个通用名医用耗材纳入医保支付范围，并取消医用耗材单次住院最高报销限额。 

——多层次保障体系进一步筑牢。全面完成2022年度“惠浔保”赔付工作，截至5月底赔付期结束，2022年“惠浔保”理赔人次5516人次，理赔金额4952万元，人均赔付金额0.9万元；2023年“惠浔保”筹集资金4600.91万元，预计理赔6000万元；12月26日全面启动2024年“惠浔保”活动，市委副书记、市长蒋文定，常务副市长鲍成庚出席，树牢以人民为中心理念，坚持政府主导、市场主体、以人为本，强化市场赋能，创新营销方式，优化惠民政策，将“惠浔保”特药病种从15种增加至18种，放宽个人账户购买惠浔保限制，获得人民群众及社会各界好评，吉安、宜春等兄弟地市来浔考察学习“惠浔保”经验，“惠浔保”品牌越做越响。

三、以基金平稳运行为纲，守牢医保基金安全线。

强化底线思维，围绕综合施策、夯实基础、健全机制等方面改革创新，构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制，守好管好用好医保基金。

——市级统筹稳健运行。大力推进扩面征缴工作，加强与税务、民政等部门协同机制，精准推进扩面工作；做细基金运行分析，特别是对新冠“乙类乙管”医疗费用结算、职工门诊共济、省内无异地等新政策对医保基金的运行影响进行专门分析评估，提出工作建议，形成分析监测报告。截至2023年12月底，九江市基本医保参保人员453.16万人，其中:职工医保参保人员68.27万人，城乡居民参保人员384.90万人，全市参保率99.56%。九江市基本医保基金总收入66.7亿元，基金总支出73.69亿元，基本医保基金当期结余-6.99亿元，累计结余58.31亿元。

——基金监管持续强化。在全省率先出台我市医保领域欺诈骗保突出问题专项治理工作方案，召开市县两级专题部署会，首次邀请市纪委监委等多部门参与，压实各方责任，全力开展全市医保领域欺诈骗保突出问题专项治理,积极参与全市医药领域腐败问题集中整治工作，聚焦康复理疗领域开展“一地域一特色”专项治理活动，着力规范医疗服务行为，有效遏制各类欺诈骗保现象。根据智能监控提示、举报投诉线索等来源，组织开展市级、县级飞检，跟踪督办飞检问题整改，不断提升飞检专业性和规范性。加强医保信用体系建设，全市签订信用承诺书医药机构3010家，医、技、药、护等人员16838人次。

截至2023年12月，全市共处理违规定点医药机构3671家；处理违法违规参保人员56人；其中约谈3256家/次；暂停医保协议51家；解除协议14家；拒付1295家/次；移送司法3人；移交纪检监察机关 1人；行政罚款143家；共追回资金4785.4956万元（其中，医保基金本金3544.1597万元、违约金30.7083万元、自查自纠190.2773‬‬万元，行政罚款1020.3503‬万元；媒体公开曝光违法违规典型案例1160例；举报投诉奖励4例，发放奖励金992.16元。

——监测效能提质增效。通过数据中台调取定点医药机构上传的实时数据，引入第三方机构驻点审核，实现全市15个县（市、区）、3671家定点医药机构智能监控“全覆盖”，智能监测系统运行以来，引擎调度18次、使用规则474次、疑似违规16.11万人次、检出金额2276.4万元、追回基金225.98万元。多家三级医疗机构违规确认金额从初期几万元下降到不足千元，平均降幅达到95%，事前提醒、事中预警、智能引导效果显著，监测、监管、稽核三位一体常态化联动机制进一步强化。

——数据赋能引领驱动。获批国家医保反欺诈大数据试点后，我局积极组织外出考察学习，多次召开调度会和现场座谈，先后接触了8家有意向的第三方机构，形成医保基金DIP反欺诈大数据应用监管试点的初步思路，计划通过开发数据专区，构建一系列的大数据模型，包括高套病组、分解住院、低标入院、转嫁费用、过度医疗、重复住院等模型，探索建立医保基金监管的长效机制，为加快推进大数据的应用提供可复制、可借鉴、可推广的经验和模式。此外，全年依托省医疗保障信息平台数据专区提取医疗保障基金数据（监管数据、经办数据）170余次，为进一步完善医保数据传输通道，12月在医保专网内启动搭建我市市县两级ftp数据传输站，大大提升数据传输效率和数据安全。

四、以实施部门联动为径，当好协同改革推进器。

积极发挥医保连接医疗服务供给方和需求方的纽带作用，集成医药服务供给侧改革、医疗服务价格改革、医保支付机制等各项措施，持续形成促进医保、医疗、医药协同发展的正向激励机制。

——深化医疗服务价格改革成效显著。在市委、市政府高位推动下，加快推进深化医疗服务价格改革试点工作，主动协调，积极联动卫健、财政等多部门，先后开展政策系统培训、数据采集治理、多轮报价等工作。12月底与市卫健委联合印发了《关于公布实施九江市深化医疗服务价格改革试点首轮调价的通知》，调整复杂型项目736项，调价金额1281.71万元，其中下调66项，涉及金额3407.6万元，平均降幅14.80%，上调670项，涉及金额4689.30万元，平均增幅21.98%。上调的项目向儿科专用、四级手术、中医医疗服务进行适当倾斜。其中腹腔内肿物切除术、胃肠穿孔修补术、椎管扩大减压术等反映医务人员劳务价值、技术劳务占比60%以上项目数量占比85.97%、费用占比80.07%，符合促进医疗服务高质量发展的要求；中医项目入围率61.61%，费用占比28.37%，体现了向中医类项目倾斜支持；一级收费医疗机构占比64.34%，体现了向一级医疗机构等基层医疗机构的支持。

——DIP支付方式改革加速推进。加强顶层设计，强化沟通协商、业务培训、数据治理，顺利完成数据采集治理、业务全覆盖培训、筛选初版病种目录、建立健全DIP付费配套文件等工作。9月对全市315家定点医院中303家（其他12家为精神病医院实行按床日付费）全部开展预结，正式进入DIP实际付费阶段，截至12月底，全市结算清单上传率达到 98%、结算清单质控通过率达到93%、病种入组率达到97.6%、编码准确率达到89.7%，完成统筹地区100%、开展住院的定点医院100%、DIP病种90%以上和医保基金支出90%以上的“四个全覆盖”年度目标，进一步优化医保支付正向激励机制。

——医保医疗联动紧密有效。截至2023年底，“双月协商”已成功举办8次，商议解决问题53个，联合卫健部门对接涉及医保、医疗、医药的重要工作，推进紧密型县域医共体医保基金打包支付、DIP病种历史医疗数据提取分组、医药价格动态调整、低值耗材集中采购等多项工作落实落细，助力医疗领域改革。

五、以惠民便民利民为本，减轻群众看病硬负担。

以阳光价采、惠民利民为宗旨，常态化制度化推进药品医用耗材集中带量采购工作，竭力“控成本”、“降药价”，切实增强参保群众医保领域的获得感、满意感。

——集采提质扩面持续推进。积极参加国家组织1-8批次药品集采、6批次医用耗材集采，江西省牵头5批次集采以及25批省际联盟集采，截至2023年11月底，在药品方面，我市已落地执行16批次530种药品集采，涵盖心血管病、高血压等多领域，中选药品平均降幅62%，最高降幅98%；在医用耗材方面，跟进落实了19批次22类医用耗材和2类体外诊断试剂，涉及骨科、眼科、等多领域，中选医用耗材平均降幅77%，最高降幅94%。落实结余留用激励政策和周转金管理办法，对市本级、各县（市）区定点医疗机构国家组织的药品集采第一至第五批采购周期医保资金结余留用进行结算，结算市本级医保基金3465.91万元，各县区4373.11万元。

——耗材联盟集采示范引领。全省首次组建低值医用耗材市级联盟集采工作领导小组，将用量排名前十、采购金额高的品种纳入遴选范围，运用数据分析筛选、专家论证评估、定期会商协商、广泛征求医疗机构和药企意见等方式，出台《低值医用耗材市级联盟集中带量采购规则》，开展首个公立医疗机构医用耗材联盟集采工作。2024年1月9日组织召开了信息公开大会，明确中选企业和品种，形成最终方案。市级联盟方面，133家企业将报价数据进行CA加密上传、自行解密，共有手术薄膜、一次性吸痰管、一次性雾化器3个品种358个产品完成线上报价，拟中选产品价格平均降幅约69.89%，预计年节约采购资金约3000余万元；公立医疗机构联盟方面，49家企业将报价数据进行CA加密上传、自行解密，共有血糖试纸、胰岛素笔式注射器、胰岛素笔用针头3个品种101个产品完成线上报价，拟中选产品价格平均降幅约71.83%，预计年节约采购资金约7900余万元。通过联盟集采，有效地体现采购的规模效应，提高采购效率，降低采购成本，优化资源配置，切实减轻群众医药费用负担。

——集采执行监管落实落细。9月，市医保局与市卫生健康委员会联合印发了《关于进一步加强药品和医用耗材集中带量采购监管的通知》，常态督导各县（市）区医保部门、各定点医疗机构规范需求量填报，完成约定采购量任务；动态监测生产企业的中选药品生产和质量、配送企业的中选药品供应情况；定期调度协议量执行进度，通报全市药品医用耗材带量采购进度；将各县（市）区医保局落实集采政策情况纳入市医保局对县（市）区医保局综合考核评价指标体系，同时，与卫健部门协同将中选产品使用情况纳入公立医院绩效评价指标体系，通过细化措施，规范管理,进一步压实医保部门监管责任，医疗机构主体责任、生产企业保供和配送企业配送责任，有效提升保障质效，确保了集采政策落地执行。

六、以服务能力提升为基，提升经办服务满意度

持续推进医保经办服务示范点建设，以开展医保经办系统练兵比武活动为契机，医保经办服务精细化、标准化和规范化水平进一步提升。

——“四级经办”建设进一步做实。依据全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版），进一步梳理事项清单，完善事项名称、受理对象、服务对象等要素，推动“一件事”协同办理，不断完善市、县、乡、村四级医保服务网络。今年以来，完成全市市县乡村四级217个乡镇（街道）2280个村（社区）医保专线网络全覆盖，依托“四级经办”医保体系，全市乡镇（街道）、村组（社区）医保办件数35.63万件、10.07万件。

——“四级经办”体系进一步延伸。借助医院、银行等行业的专业优势和队伍，先后与工商银行、九江学院附属医院、九江学院第二附属医院共建“医保+银行”“医保+医院”一体化政务服务中心，通过授权信息查询、参保证明打印、门诊慢性病申请受理等高频业务经办事项，扫除医保服务“盲区”，进一步将四级经办延伸到群众的“房前屋后”，相关经验做法刊登在医保工作动态2023年第151期，并在全国医保经办工作会上做典型发言。

——医保服务效能进一步提升。扩大电子医保凭证应用场景，实现个人账户家庭成员共济，医保移动支付等功能落地，完善智慧医保“村村通”平台建设，完成跨省异地就医2.1版接口改造，上线“省内无异地”模块，推动门诊慢特病、定点医药机构异地直结稳步扩面；与咸宁、鄂州等地加强沟通，强化跨江合作、跨省合作。截至12月31日，我市共364.14万参保人激活了医保电子凭证，全市医保电子凭证总激活率已突破84.21%；3500多家定点医疗机构和定点零售药店实现医保电子凭证扫码结算，医保电子凭证结算占比50.36%，全省排名第三。全市1941家村级卫生室业务终端已全部接通，截止到12月31日，有1878家村级卫生室进行了刷卡结算，智慧医保“村村通”终端设备使用率96.75%，全省排名第一。

——医保队伍建设进一步加强。围绕医疗保障经办管理服务各项规定、规范、规程的落地执行，深入推进“练兵比武”活动，以切实提高为人民群众办实事为目标，以医疗保障经办规范化为基础，以增强医疗保障经办管理服务水平为方向，推动经办服务窗口全员练兵常态化，业务比武多样化，加快提升了全市医保经办服务窗口特别是县（市、区）及以下基层服务窗口工作人员政治素质、业务素养和服务技能，切实增强了医保经办队伍能力本领，大大推动了全市医保经办管理统一规范、服务高效便捷。