2024年上半年，市医保局在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕中心、聚力改革、强化担当，持续深化医疗保障制度改革，大力推进“11351”工程，人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感不断提升。下面，就有上半年工作情况汇报如下：

一是构建多层次医疗保障体系，医保惠民政策持续完善。

——全面参保计划深入推进。加强与税务、民政等部门协同，全力做好全额资助新生儿参保以及基层群众、困难群众等重点人群参保，截至目前2024年基本医保参保人数450.77万人，其中已参保新生儿总数10232人，参保覆盖率达99.07%。

——职工居民医疗保障政策不断优化。职工医保门诊共济改革稳妥推进，个人账户使用范围拓宽至家庭成员共济、代缴居民医保、购买商业保险。职工和城乡居民生育待遇“双提升”，一方面，报销水平提高，从2024年1月1日起，职工生育门诊支付限额提高到1200元，职工和城乡居民生育住院免起付线，一级、二级、三级医疗机构报销比例提高至100%、100%、90%；另一方面，报销范围拓宽，从2024年6月1日起“取卵术”“人工授精”等9个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。门诊慢性病服务管理水平提高，在原有的33个门诊慢性病种和享受待遇不变的基础上，新增11个病种，其中：Ⅰ类1个、Ⅱ类10个。

——多层次医疗保障体系进一步夯实。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，加强高额医疗费用负担患者监测预警，截至目前，排查疑似未缴费脱贫人口635人和监测对象126人，累计向民政、乡村振兴等部门推送医保监测数据18655条，因病返贫2664条，切实守住不发生系统性返贫风险的底线。运用市场化机制推广普惠型商业补充保险，形成了政府鼓励倡导、部门大力支持、医保牵头协调、机构市场运作、基层协力共为的工作格局，全面上线2024年“惠浔保”时将特药病种增加至18种，截至目前“惠浔保”参保人数达44.32万人，进一步降低参保群众特别是困难群众大病医疗费用负担。

二是高效推进医保支付方式改革，基金杠杆作用充分发挥。

——DIP医保支付方式改革不断深化。通过大数据系统收集分析历史医疗数据，合理确定基金预算总额；通过设置“基层病种”，助推分级诊疗；通过特殊单议病例，保障新技术新材料应用；通过设置中医药优势病种，助推中医药发展；实现九江市全市统筹区内，319家医疗机构、7954个疾病病种和基金支出DIP全覆盖，全市住院次均费用（6128.73元）下降至全省平均水平线（7450.71元）以下，群众看病就医负担进一步减轻。

——多元复合式支付方式改革协同推进。不断创新医保支付政策引导，出台紧密型县域医共体打包支付办法，全方位服务医共体建设健康有序发展；对精神疾病、康复等完善按床日付费机制；对门诊服务等积极探索 APG 付费或按病种按人头付费；对日间手术病例按定额付费，进一步提升医保基金使用绩效。

——助力中医药先行示范区建设。发挥九江“杏林”文化的地源优势，将99项中医项目纳入医疗服务价格调增范围，新增“热敏灸”、“炒薏苡仁”等服务与药品目录，逐步扩大中医医保支付范围。

三是全力实施医疗服务供给侧改革，助力“三医联动”协同发展。

——医疗服务价格改革成效显著。印发《九江市医疗服务项目价格汇编（2024版）》至各县（区）医保部门及全市公立医疗机构等相关部门，进一步规范全市各级公立医疗机构，进一步强化对医疗机构规范收费的监管。深入开展深化医疗服务价格改革省级试点，对2023年度调价项目在2024年一季度的执行情况进行监测评估。

——低值医用耗材联盟集采落地执行。牵头开展江西低值医用耗材市级联盟和医院联盟集采工作，在全省年度医保工作大会上做典型发言并推广。市级联盟集采的手术薄膜、一次性吸痰管、一次性雾化器3个品种，共358个产品拟中选，价格平均降幅69.89%，医院联盟集采的血糖试纸、胰岛素笔式注射器、胰岛素笔用针头3个品种，共101个产品拟中选，价格平均降幅71.83%。

——集采提质扩面持续推进。打好“跟进国家省际集采、开展市级联盟集采、指导医院联盟集采”组合拳，截至2024年6月，药品方面已落地执行22批次864种药品集采；医用耗材方面跟进落实25批次46类医用耗材和2类体外诊断试剂集采。落实结余留用激励政策，兑现拨付医疗机构第一至五批次结余留用资金共计1.08亿元。建立集采货款直接结算制度，累计配送企业直接结算集采货款约14亿元。

四是持续深化基金监管机制改革，守护人民群众“看病钱”。

——立体化基金监管体系不断完善。针对新冠“乙类乙管”医疗费用结算、职工门诊共济、省内无异地等政策对医保基金的影响，加强分析评估和运行监测，保障医保基金稳健运行。通过定点医药机构自查、专项检查、飞行检查等多种手段，着力规范医疗服务行为。截至目前，全市共923家定点医药机构自查上报涉及违规医保基金问题，自查出涉及违规使用医保基金的问题总数3877个，金额267.61万元。

——常态化智能监管有序推进。狠抓宣传教育、信用评价和常态防控，全面推进医保基金智能审核和监控，2024年上半年，对全市定点药店2023年10月—12月的门诊统筹情况进行专项智能监管，主要是针对定点药店的处方审核、单味中药不予支付以及限制性用药等情况进行智能监管，共计累计使用规则50个，筛查疑似违规1.15万人次，检出金额约173万元，追回医保基金约117万元，三级医疗机构违规确认金额平均降幅达到95%，事前提醒、事中预警、智能引导效果显著。

——数据赋能深化应用。以全国医保反欺诈大数据应用监管试点为契机，通过构建一个全病历中心，推进AI模式和传统模式两种模式并线运行，实施日常监控、疑点推送、现场核实、监管执法、报告反馈等五个环节全流程闭环管理，打造一套智慧化、协同化、一体化、精细化的四化的DIP付费监管体系，加快大数据在医保基金监管中的应用，推进基金监管能力整体跃升。

五是全速推进医保经办“放管服”改革，服务能力提质增效。

——医保经办品牌影响不断扩大。着力打造“医保有爱·浔暖未来”服务品牌，通过强化党建引领，打造医心向党的红心医保；强化组织建设，打造医路守护的贴心医保；深化服务举措，打造医路畅通的暖心医保；优化服务质量，打造医路保障的放心医保。2024年大力推出便民服务“指尖”办、“医”网情深视频办、产前检查零申报、婴儿出生即参保、“联合窗口”温馨办、慢病申请掌上办、医疗救助免申享、“跨江协作”帮代办、就医购药“码”上办、两定准入线上办等全市医保经办“十大暖心服务举措”。

——医保信息化服务水平不断提升。实施医保领域信息化建设三年行动，扩大电子医保凭证应用场景，实现个人账户家庭成员共济，医保移动支付等功能落地，完善智慧医保“村村通”平台建设，上线“省内无异地”模块，推动门诊慢特病、定点医药机构异地直结稳步扩面，探索委托第三方机构开发门诊慢性病管理系统。开发“掌上办”功能，参保人通过市医疗保障局微信公众号中的慢病待遇认定小程序，实现待遇申请即时办理、实时查看“一次不跑”

——“两定”机构规范化水平不断提升。完善“两定”机构管理考核机制，将全市应当纳入考核范围的“两定”机构全部进行考核，确保应考尽考；围绕协议周期对“两定”机构执行医保政策情况，进一步完善和细化考核指标，做出合理评价，系统反映“两定”机构全年医保管理工作和履行服务协议情况。

六是稳步开展医保领域区域合作，协同能力不断提升。  

——构建长江经济带医保合作先行区。构建新发展格局，推动高质量发展，共同促进区域协作，实现医保领域互联互通、共建共享，打造湘赣鄂三省医保合作示范区，辐射九江市、黄冈市、黄石市、岳阳市、鄂州等五个地市，促进医保经办服务、医保基金监管、集采协作、医保信息系统互通互联更加紧密，医保领域合作深度广度不断拓宽。

——提升异地来浔人员医保服务水平。针对在浔常住、务工、学习等外来人口，放宽参保属地管理限制；优化异地来浔人员就医备案流程，推行跨江帮办、跨江代办，探索省外周边地市患者“先行住院、床边补办”手续模式；在市县两级医保经办大厅设立“跨江通办、跨省通办”专窗、“跨江”专席和异地就医投诉热线，提升异地患者来浔看病就医便利度。