一、当前重点工作、重大项目进展情况

九江市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕中心、服务大局，坚持 "11351" 工程引领，聚焦改革创新与民生保障双轮驱动，深入推动医保领域各项改革，持续巩固基金监管高压态势，确保基金运行安全平稳，全力推进医疗保障事业高质量发展。

（一）多方协同，精准施策，拧紧基金平稳运行“安全阀”

一是深入实施全面参保计划。探索“四个一网”九江模式，通过信息化数据与网格化管理结合，对重点扩面对象上门入户、现场走访、电话核实等方式，动态更新基础数据，开启“一人一档”数据库赋能全民参保精细化管理，相关经验做法在省政府“以信息化标准化为基础 推进医保便民惠民”新闻发布会上做典型发言。截至2025年5月31日，九江市全民医保基本参保人数为450.39万，其中职工参保人数71.35万，居民参保人数379.05万。总完成率为99.88%，居全省第二。

二是严格执行医保基金预算。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，按序时进度把控收支，确保职工、居民医保当期收支平衡，精准核算医共体包干基金，高效完成2024年度医保清算工作。截至2025 年 5月底，基本医疗保险基金收入36.23亿元，预算收入执行进度45.56%，同比增幅62.8 %。基金支出26.62亿元，预算支出执行进度34.3 %，同比下降15.5 %。累计结余77.83亿元，城乡居民基金累计结余可支付月数9.92个月，职工医保基金累计结余可支付月数17.2个月。

三是全力推进重点人群参保应保尽保。全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立健全防止因病返贫致贫动态监测机制，上半年累计向民政、乡村振兴等部门推送医保监测数据21568万条（截至5月底）；积极落实新生儿落地即参保，及时享受待遇，截至2025年6月底，全市已参保新生儿10154人。围绕困难群众医疗救助待遇享受，优化服务理念和经办流程，转变工作作风，积极探索医保数据筛查、比对、共享及赋能机制，实现医疗救助“免申即享”、应享尽享，创新医疗救助模式相关经验做法在《江西日报》版面头条、《中国医疗保险》杂志、江西电视台刊登。

（二）重拳出击，筑牢底线，全力筑牢民生保障“防火墙”

一是智能监管精准发力。依托智能监管子系统，2025 年下发疑点线索 10 批次 8.93 万条，涉及基金 877.16 万元，确认违规线索 1.22 万条，追回金额 53.90 万元。针对“双通道”药品管理风险点，核查疑点线索 1124 人次，追回基金 55.42 万元。建成本地 "知识库" 与 "规则库"，新增药品规则 654 条、诊疗规则 110 条，吸纳县区上报规则 78 条。 4 月召开市级 "两库" 规则专家评审会，评审规则 46 条，印发规则清单，引导 493 家机构将规则嵌入信息系统，累计嵌入规则 8634 个，构建全流程监控体系。深入推进医保反欺诈大数据监管国家试点，筛查 2024 年疑点病例 54858 例，暂停拨付涉嫌违规基金 8000 余万元，4 月顺利通过国家医保局复评，并成为唯一受国家医保局党组成员、副局长颜清辉表扬的地级市。

二是自查自纠纵深推进。联合卫健、市监印发通知，明确自查问题清单，通过微信公众号发布公开信、倡议书，向社会征集线索。截至 6 月28日，定点医药机构自查自纠退款 2558家（同比增长 270%），退回基金 2893.50万元（同比增长 983%），上报率 69.04%。同时，全市医保部门自查出问题 94 个，已整改 60 个，覆盖行政监管责任、经办审核责任及廉政要求。

三是以案促改部门协同。专项整治以来，全市移交线索 132条（含公安机关8条、纪检监察机关102条），办理案件47件，与民政部门联动排查 9295 名养老人员就医情况，发现 3 家机构涉及违规基金 96.81 万元，针对公立医院 “采非不采中”等问题，制定《九江市药品和医用耗材数据监管方案》，聘请第三方机构提供监测服务，2025 年以来通报集采执行情况2次、提示重点问题2次，向纪检监察部门移送九江学院附属医院等机构问题线索，6月实地调研9 家市本级医院，督促规范采购行为，形成立体化监管体系。

（三）创新服务，协同高效，全力释放药耗集采红利

一是深入推进医疗服务价格改革省级试点。3月，联合市卫健委印发了《关于公布实施九江市深化医疗服务价格改革试点2024年调价的通知》，调价总量为1291万元，调整的复杂型项目有112项，其中上调82项，涉及金额992.82万元；启动 2025 年度调价工作，依托管理系统完成全市 326 家公立医疗机构服务量及基础指标信息数据采集治理，为确定年度动态调价提供数据支撑；对 2023 年度调价项目2024 年执行情况监测评估，使医疗服务价格项目更规范、收入结构更优化、技术劳务价值更好体现。

二是药品耗材集采扩面。持续跟进落实国家、省级和跨省联盟集采，截至 2025 年 5 月 28 日，在药品方面，我市已落地执行37 批次 1341种药品集采；在医用耗材方面，跟进落实了 48 批次 114 类医用耗材集采,其中包括 17 类体外诊断试剂集采。在全市范围内开展了集采药品进零售药店、进民营医疗机构、进基层医疗机构的集采“三进”行动。截至2025年6月15日，全市“三进”品种最小制剂单位交易数量为657.61万片/袋/粒/支，交易金额为562.80万元，网上配送率87.66%。

三是价格治理成效显著。4月，针对定点零售药店中交易金额靠前且价格差异大的苯磺酸氨氯地平、大活络丸、健胃消食片3个风险品种，以省医保局发布的全省交易众数价为标杆，排查显著偏离情况，督促定点零售药店纠正不公平高价，推动价格回归合理区间。6月依托省医保信息平台招采子系统“药品价格比较指数管理”模块，组织召开市本级定点药店价格监测工作座谈会，解读相关文件精神，指导规范数据上传，部署后续监测工作。

四是药品追溯码数据赋能。推动定点医药机构药品追溯码信息全量采集，做到有追溯码的药品“应采尽采、依码结算、依码支付”。截至2025年6月21日，全市所有3303家定点医药机构（三级定点医疗机构9家、二级定点医疗机构48家、一级及以下定点医疗机构 2046家、定点零售药店1200家）全部完成追溯码接口改造并实现“依码支付”。自5月份实施以来，全市定点零售药店依码支付3762.36万元，拒付6.4万元，上传药品追溯码信息922.28万条，上传率40.65%，全省排名第三，合规率98.09%，全省排名第一，乱码率1.91%，全省最少。

（四）改革先行，优化管理，全力推动医保事业高质量发展。

一是深化医保支付方式改革。积极推动 DIP2.0 版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算。截至 6 月底，按病种分值付费已覆盖 8000 余个病种，2025 年度清算医保基金总量占实际发生额的 78%，基金使用效率进一步提升。启动精神类疾病按床日付费改革，对一、二、三级医院精神类疾病住院分 3 个段别实施按床日付费，规范基金支付管理。

二是推进定点医药机构配置规划改革。2025 年 4 月份，九江市获批基本医保定点医药机构资源配置规划国家试点城市。制定改革工作方案，计划通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，规范定点医药机构资源配置，实现我市医保定点医药机构的总量合理控制、布局持续优化、结构更加科学，从源头治理医药服务供给侧，更加适应人民群众基本医疗需求，更加匹配医保基金支付能力。

三是统筹推进医保信息化建设。积极推进医保码、移动支付、电子处方流转等信息化应用，5月，全市共有3503家两定机构使用医保码进行结算，使用占比为97.91%，医保码结算次数达224万次，总体结算占比为67.40%，在全省各设区市中排名第二，全市接入并应用移动支付定点医疗机构达到29家，市本级医疗机构实现全部接入，二级医疗机构接入率达为40.82%，全市37家医院、38家药店上线电子处方流转服务，开出43082张处方，电子处方取药率69.58%，能够满足人民群众双通道用药需求。6月27日全省率先开通医保钱包功能，实现个人账户跨省共济。

四是持续加强医保数据治理。定点协议管理方面，2025年3月国家动态编码维护平台中定点医疗机构定点协议有效数量为150家，占比6.2%；定点零售药店定点协议有效数量为230家，占比17.75%。结算清单方面，2025年3月医保信息平台住院7.4万余人次，已上传6.37万余张结算清单，整体上传85.34%。数据质量方面，2025年3月，全市跨省异地就医费用明细表相关指标非标率、全市结算清单费用明细表综合脏数据率均低于1%。

五是优化营商环境。出台《九江市医疗保障局关于优化提升营商环境的重点举措》，设立每月 1-20 日为定点医药企业 "安静期"，除特殊情况外，原则上不对企业开展行政检查，减少执法扰企。推行行政执法检查 "入企扫码" 制度，实施 "三阶式" 柔性执法机制，设置自查自纠窗口期，对主动退回违规基金且整改到位的定点医药机构免予行政处罚；落实 "首违不罚"，对首次发生轻微违规行为且未造成基金损失的，仅下达《行政警示通知书》。创新非接触监管模式，运用大数据分析、视频监控等技术开展远程监管，现场检查量减少 10%，建立健全 "疑点推送 — 问题申诉 — 复核认定" 工作闭环机制。

（五）党建引领，夯实根基，深入贯彻中央八项规定精神学习教育。

一是构建常态化学习教育机制。成立以主要负责人为组长的学习教育领导小组，制定精细化实施方案，通过党组会、理论学习中心组（扩大）会、党支部会议、读书班、主题党日活动等形式分层推进——今年以来召开党组会15次、理论学习中心组（扩大）会3次、读书班1次、医保学堂1次、同步依托“三会一课”、江西干部网络学院，组织党员干部系统学习习近平总书记关于作风建设重要论述及中央八项规定精神，实现学习教育全覆盖。

二是建立巡察审计整改闭环化管理。针对去年市委巡察、公立医院专项审计、医保基金审计等发现问题建立“三单”（问题清单、责任清单、任务清单）台账，实行“边学边改、即知即改”，将整改成效与制度建设深度融合，通过完善内控机制防范问题反弹。同步构建“学习-研讨-整改-建制”工作闭环，以理论学习强化行动自觉，以问题整改推动作风转变，持续释放深入贯彻中央八项规定精神学习教育的长效动能，为深化作风建设提供制度保障。

三是坚持学用结合严整治。将党建成果深度融入医保中心工作，实现以学促干、以干践行，今年以来，持续保持打击医保基金违法违规的高压态势。截至6月，全市累计检查处理违法违规医药机构 1936 家，暂停医保协议 18 家（同比增长 63%），解除协议 22 家（同比增长 69%），移送司法 3 家医药机构（同比 200%），移交纪检监察机关 47 家（同期 0 家），行政罚款 50 家（同比增长 72%），共挽回医保基金损失 3383 万元（同比增长3504%）。

二、下步工作打算

一是继续做好参保扩面工作。加大医保宣传力度，不断拓宽宣传渠道，丰富宣传手段，提高广大参保人的医保政策知晓度、满意度，同时加强与人社、税务、公安、教育等部门间联动，借助各部门优势，助力推动医保扩面工作效能。

二是提升医保基金使用绩效。积极推进DIP付费方式改革。通过发挥疾病分组基础作用和病种点值核心作用，在提高治疗质量的同时引导医院通过改善医疗行为、提高医疗质量，主动控成本、降费用，来改变内部分配结构提高医保基金使用绩效。

三是继续调度财政配套资金到位率情况。力争剩余补助资金计划7月份全部足额配套到位。

四是持续加强医保基金监测。加大违法违规行为曝光力度，落实举报奖励办法，加强医保基金使用日常监督管理，提升基金监管行政执法水平，持续开展医保基金管理专项整治、自查自纠和飞行检查行动，切实维护医保基金安全。