九江市医疗保障局 2025 年上半年工作总结

2025 年上半年，九江市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持 "11351" 工程引领，围绕中心、服务大局，持续巩固基金监管高压态势，聚焦改革创新与民生保障双轮驱动，全力推进医疗保障事业高质量发展，居民参保、待遇保障、药耗集采、信息建设、经办服务、智能监管等工作走在全省前列乃至全国前列。

（一）笃行利民之举，持续构建“1+3+N”多层次医疗保障体系。

一是“一人一档”数据赋能全民参保。创新探索“四个一网”模式，通过信息化数据与网格化管理结合，动态更新基础数据，依托“一人一档”数据库，赋能全民参保精细化管理，相关经验做法在省政府“以信息化标准化为基础 推进医保便民惠民”新闻发布会上总结推广。截至5月31日，全市全民医保基本参保人数为450.39万，其中职工参保人数71.35万，居民参保人数379.05万，总完成率为99.88%，居全省第二。

二是“部门联动”确保重点人群应保尽保。全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立健全防止因病返贫致贫动态监测机制，截至5月底，累计向民政、乡村振兴等部门推送医保监测数据21568条，积极落实新生儿落地即参保，及时享受待遇，截至2025年6月底，全市已参保新生儿10154人。

三是“免申即享”创新医疗救助新模式。围绕困难群众医疗救助待遇享受，优化服务理念和经办流程，转变工作作风，积极探索医保数据筛查、比对、共享及赋能机制，实现医疗救助“免申即享”、应享尽享，相关做法被《中国医疗保险》宣传推广，《江西日报》、都市现场栏目专题报道，省局主要领导点赞道，“是医保部门转变工作作风、优化服务模式的经典案例”！

（二）锐意创新之为，扎实推进医保领域改革攻坚

一是深化医保基金监管制度改革。智能监管精准发力。深入推进医保反欺诈大数据应用监管试点工作，在今年4月的全国医保反欺诈大数据应用监管试点工作复评会上推广，被国家医保局党组成员、副局长颜清辉同志点名表扬推广，是唯一被表扬的地级市。依托智能监管子系统，2025 年下发疑点线索 10 批次 8.93 万条，涉及基金 877.16 万元，确认违规线索 1.22 万条，追回金额 53.90 万元。自查自纠纵深推进。建成本地 "知识库" 与 "规则库"，新增药品规则 654 条、诊疗规则 110 条，吸纳县区上报规则 78 条，引导 493 家机构将规则嵌入信息系统，累计嵌入规则 8634 个，构建全流程监控体系。截至 6 月28日，定点医药机构自查自纠退款 2558家（同比增长 270%），退回基金 2893.50万元（同比增长 983%），上报率 69.04%。以案促改部门协同。专项整治以来，全市移交线索 132条（含公安机关8条、纪检监察机关102条），办理案件47件，与民政部门联动排查 9295 名养老人员就医情况，发现 3 家机构涉及违规基金 96.81 万元，针对公立医院 “采非不采中”等问题，制定《九江市药品和医用耗材数据监管方案》，聘请第三方机构提供监测服务，形成立体化监管体系。

二是深化医疗服务供给侧改革。强化医疗服务价格规范治理。上半年对辅助生殖、临床量表评估、中医外治类、中医针法类、器官移植手术、产科、中医（灸法、拔罐、推拿）类、护理类、放射检查类、超声检查类、中医特殊疗法类、中医骨伤类等12类医疗服务价格项目进行规范整合，整合后项目有355个，废止现行项目584个，废止的项目占2024年全市医疗服务项目数量的比例为10%。积极探索定点零售药店药品价格治理，首批针对苯磺酸氨氯地平、大活络丸、健胃消食片等药品进行治理，涉及降价药店273家，实际销售价降幅分别达到了3.23%-52.38%、3.45%-25.64%、6.25%-52.5%，药品价格虚高、异常高价现象得到有效纠治。深入推进医疗服务价格改革省级试点。3月，联合市卫健委印发了《关于公布实施九江市深化医疗服务价格改革试点2024年调价的通知》，调价总量为1291万元，调整的复杂型项目有112项，其中上调82项，涉及金额992.82万元；启动 2025 年度调价工作，依托管理系统完成全市 326 家公立医疗机构服务量及基础指标信息数据采集治理，为确定年度动态调价提供数据支撑。药品耗材集采扩面。持续跟进落实国家、省级和跨省联盟集采，截至 2025 年 5 月 28 日，在药品方面，我市已落地执行37 批次 1341种药品集采；在医用耗材方面，跟进落实了 48 批次 114 类医用耗材集采,其中包括 17 类体外诊断试剂集采。在全市范围内开展了集采药品进零售药店、进民营医疗机构、进基层医疗机构的集采“三进”行动。截至2025年6月15日，全市“三进”品种最小制剂单位交易数量为657.61万片/袋/粒/支，交易金额为562.80万元，网上配送率87.66%。

二是深化医保支付方式改革。深入推进按病种分值付费改革。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，加快医保基金拨付，高效完成2024年度按病种分值付费的清算工作。全面实施精神类疾病按床日付费。会同市财政局、市卫健委印发了《关于开展医保定点医疗机构精神类疾病住院按床日付费工作的通知》（九医保字〔2024〕39号），实现全市一、二、三级医院的精神类疾病住院实行按床日付费，进一步规范精神类疾病患者住院的医保基金支付。

（三）提升服务之效，不断擦亮医保经办服务品牌。

一是追溯码赋能，“两定”机构管理不断规范。对市本级监管的重点定点零售药店配备视频监控系统。同时，建立完整的药品“进销存”台账，推动定点医药机构药品追溯码信息全量采集，截至2025年6月21日，全市所有3303家定点医药机构全部完成追溯码接口改造，全市定点零售药店依码支付3762.36万元，拒付6.4万元，上传药品追溯码信息922.28万条，上传率40.65%，全省排名第三，合规率98.09%，全省排名第一，乱码率1.91%，全省最少。   

二是多场景应用，医保领域信息化能力全面提升。积极推进医保码、移动支付、电子处方流转等信息化应用，5月，全市共有3503家两定机构使用医保码进行结算，使用占比为97.91%，医保码结算次数达224万次，总体结算占比为67.40%，在全省各设区市中排名第二，全市接入并应用移动支付定点医疗机构达到29家，市本级医疗机构实现全部接入，二级医疗机构接入率达为40.82%，全市37家医院、38家药店上线电子处方流转服务，开出43082张处方，电子处方取药率69.58%，不断满足人民群众双通道用药需求。

三是全流程升级，“基层经办”服务效能持续提升。全力在依托基层经办体系基础上，大力推进现场办、视频办、网上办，今年6月27日全省首批开通使用“医保钱包”，实现个人账户跨省共济；7月1日全省率先实现生育津贴发放到个人，实现“单位中转”到“个人直达”，先进做法在多个省级媒体报道。优化服务“现场办”，全面实行“承诺制”和“容缺受理制”，今年以来，医保线下窗口共办结各类事项3.4万余件，窗口临柜办理业务34495件，接受实时评价33419人次，满意度100%；医保云厅“视频办”，探索开发“医保智能客服”，建设“医保云厅”，采用“一窗通办”模式，逐步实现现场能办的，线上全部可办；一次不跑“网上办”，开通“慢病待遇认定申请”小程序，实现了医保服务再升级，办理时限平均提速50%以上，上半年，全市已通过线上受理申请1.42万余人次。

（四）铸造党建之魂，引领医保事业高质量发展

一是理论根基不断增强。以党的建设为统领，扎实开展主题教育，把学习习近平新时代中国特色社会主义思想贯穿日常工作始终，坚持党组会第一议题及时学、理论学习中心组学习系统学、党支部三会一课覆盖学。制定《2025年市医疗保障局党组理论学习中心组学习重点内容安排》《市医保局深入贯彻中央八项规定精神学习教育工作安排》，从严开展违规吃喝集中整治，以点带面推进作风建设。利用九江“医保学堂”等形式，认真研读上级部门的新制度、新规定，学深学透，为做好各项中心工作提供思想保障。

二是队伍能力不断提升。严格落实全面从严治党主体责任，深入开展政治谈话，推动各级党组织切实履行“一岗双责”。坚定不移推进正风肃纪反腐，紧盯核心岗位、重点环节、少数关键，紧密结合分管领域、岗位职责和业务工作实际等方面，持续抓好岗位监管，筑牢拒腐制度防线，涵养风清气正的政治生态。严把发展党员质量，发展预备党员1名、确立积极分子1名，严把选人用人关，上半年选拔任用正科级干部1名，副科级干部2名，职级晋升干部4名，组织建设进一步夯实。

三是管理制度不断完善。针对市委第八轮巡察发现问题整改为契机，建立“三单”（问题清单、责任清单、任务清单）台账，实行“边学边改、即知即改”，将整改成效与制度建设深度融合，制定《九江市医疗保障局信访工作办法》《关于信访发现问题线索移送工作办法》《九江市区域点数总额预算和按病种分值付费医保经办管理规程》《首问责任制》《一次性告知制》《公务回避制》等一系列制度，通过完善内控机制防范问题反弹。同步构建“学习-研讨-整改-建制”工作闭环，以理论学习强化行动自觉，以问题整改推动作风转变，持续释放深入贯彻中央八项规定精神学习教育的长效动能，为深化作风建设提供制度保障。

（五）助力大局之责，进一步彰显医保担当

一是优化营商环境。出台《九江市医疗保障局关于优化提升营商环境的重点举措》，设立每月 1-20 日为定点医药企业“安静期”，除特殊情况外，原则上不对企业开展行政检查，减少执法扰企。推行行政执法检查 “入企扫码”制度，实施“三阶式” 柔性执法机制，设置自查自纠窗口期，对主动退回违规基金且整改到位的定点医药机构免予行政处罚；落实“首违不罚”，对首次发生轻微违规行为且未造成基金损失的，仅下达《行政警示通知书》。创新非接触监管模式，运用大数据分析、视频监控等技术开展远程监管，现场检查量减少 10%，建立健全 “疑点推送 — 问题申诉 — 复核认定” 工作闭环机制。

二是持续强化两定机构源头治理。聚焦医保准入门槛低、布局不合理、结构不科学等问题，积极争取并于4月21日获批了首批国家医保资源规划城市试点。成立工作专班，并按照控制总量、调整结构、优化布局思路，加快推进定点医药机构资源规划，引导定点医药机构资源科学合理配置，避免恶性竞争，更好保障参保群众基本医疗保障服务需求，确保年底完成规划，从源头上加强医保基金源头治理。

三是加速线索排查以案开路。开展专项整治以来，持续保持打击医保基金违法违规的高压态势。全市累计检查处理违法违规医药机构1821家，暂停医保协议18家（2024年同期暂停11家，增长63%），解除协议22家（2024年同期解除13家，增长69%），移送司法3家医药机构（2024年同期移送1家，增长200%），移交纪检监察机关47家（2024年同期移交纪检0家），行政罚款50家（2024年同期罚款29家，增长72%），共挽回医保基金损失3324万元（2024年同期738万元，增长3504%）