九医保发（2022）5号

关于落实营商环境优化升级“一号改革工程”打造九江医保服务品牌的具体措施

各县（市、区）医疗保障局，局机关各科室、局属单位，各有关定点医药机构：

为贯彻落实《关于深入推进营商环境优化升级“一号改革工程”的意见》（赣发〔2022〕5号），打造九江医保服务品牌，让医疗保障更好服务广大企业和参保群众，现提出如下措施，请认真执行落实。

一、构建多层次医疗保障体系

1、建立职工门诊共济保障机制。推进我市医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工基本医保统筹基金支付范围，建立门诊共济保障机制，从2023年起全市实施职工门诊统筹制度，减轻参保人员门诊费用负担，提高医保基金使用效率，实现基本医保制度更加公平可持续。

2、提升大病保险服务。优化大病保险缴费，实行职工大病保险与基本医保同步按月征缴并可由个人账户冲抵，减轻企业负担，方便群众缴费；加强大病保险与基本医保信息对接，建立大病保险考核机制，强化考核结果运用，提升大病保险服务。

3、支持鼓励“惠浔保”发展。全市各地医保经办机构积极配合商保机构做好政策宣传、线上线下参保扩面、个人账户购买划账以及协同监管等工作，推动“惠浔保”顺利实施。

二、强化医保服务信息化支撑

4、加强医保信息平台建设。完善全省统一的医保信息平台，实现与全省、全国医保系统和各业务环节“一码通”，提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。

5、推进“互联网+”医保公共服务。加快推广医保电子凭证，实现“一码在手、医保无忧”。加强大数据、云计算、区块链等新技术应用，按照线上线下公平原则和医保支付政策，完善协议管理、结算流程，积极推进“互联网+”医保公共服务，尽快实现线上处方流转、在线结算支付。坚持智能服务与传统服务并行，不断提升适老化水平。

6、提高政策咨询服务质量。依托“12345”政务服务热线，畅通医保咨询服务渠道，培训专业化队伍，为企业和群众提供应答及时、咨询有效、解读精准、解决率高的专业化医保咨询服务。

7、建立大数据共享机制。建立与人社、教育、公安、民政、卫健、税务、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强新生儿、低收入人口等重点群体参保信息比对和动态维护，做实医保基础数据，防止“漏保”“断保”。

三、推动医保政务服务标准化建设

8、落实国家医保经办政务服务清单制度。全市医保政务服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准按全省要求实现“六统一”。

9、推进医保经办窗口“综合柜员制”。实现服务前台不分险种、不分事项统一受理，后台分办联办。通过全国、全省一体化政务服务平台，逐步实现医保经办服务“掌上办”“网上办”。深化医疗保障系统作风建设，全面实施医保经办服务“好差评”制度。

四、完善医保经办管理服务体系

10、建立四级医保经办管理服务体系。按照优化营商环境工作要求，建立市、县、乡镇（街道、场）、村（社区）四级医保经办一体化的管理服务体系，实现县级有“专厅”，乡镇（街道、场）有“专窗”，村级(社区)有“专人”，推动医保经办进乡入村，推动将参保登记、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销受理等业务下放乡镇一级办理，打通医保服务“最后一公里”，实现智慧医保“村村通”。

11、鼓励县区构建十五分钟医保便民服务圈。鼓励县区依托定点医药机构，推动门诊慢特病待遇认定等与就医过程紧密相关的事项下放至定点医药机构受理或办理，实现医保经办服务就近办理，构建十五分钟医保便民服务圈。

五、优化异地就医结算服务

12、实现异地就医备案全程网办。依托国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、赣服通等，对普通参保职工（居民）取消转诊转院证明材料，将异地转诊转院备案优化为“自助承诺制”并实现全程网办。

13、扩大市内医疗机构纳入国家异地就医定点数量。实现各县（市、区）至少有1家医疗机构纳入国家异地就医定点，为外地来浔就医患者提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务，为我市医疗机构拓展发展空间。

14、建立健全医疗费用电子票据库。按照全省统一部署，加强医保与财政、税务部门数据共享，建立健全医疗费用电子票据库，实现与医保系统、医院系统的对接，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

六、完善定点医药机构管理

15、完善定点医药机构准入和退出管理。加快完善定点医药机构资源配置规划，及时受理医药机构（含养老机构内设医疗机构）定点申请并组织评估，自受理申请材料之日起，评估时间一般不超过3个月。依规公开申请条件及所需材料清单，明确不予受理情形，对社会办医疗机构等不设“玻璃门”，做到一视同仁。加强对定点医药机构的监督与考核，建立健全激励约束和违规退出机制。

七、完善集中带量采购服务保障机制

16、推动医药服务“一网通办”。依托省级医药服务平台，畅通集中带量采购药品、医用耗材的基本信息查询、业务事项咨询、信用评价情况等事项的线上渠道，实现“一网通办”。

17、直接结算费用。对纳入国家和省级集中带量采购的药品，由医保基金与中选产品的供货企业直接结算。对定点公立医疗机构采购使用的国家谈判药品，由医保基金向供货企业按月结算货款，确保药品供应充分，货款及时支付。

18、完善医疗、医保和医药沟通协调机制。进一步完善医疗、医保和医药的双月协商机制，加强医疗与医保，以及政民、政医、政企的沟通协调机制。

八、坚决打击医保领域欺诈骗保

19、创新基金监管试点工作。落实《九江市医保基金监管方式创新试点实施方案》，构建综合监管体系。加快医保智能监控系统、医保信用系统建设，完善“医保监管专家库”“医保社会监督员”队伍建设，探索建立城区综合执法队伍，推动试点成果转化为工作成效，争创全省医保基金监管示范点。

20、加强日常监督和专项整治。加大《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》的宣传和培训力度，加强日常监督管理，开展打击欺诈骗保专项整治、自查自纠和飞行检查“秋季攻坚”行动，加大违法违规行为曝光力度，切实维护全市医保基金安全使用。

九、推进医保服务管理省内通办、省际协商合作

21、推进高频事项“省内通办”。按照全省统一部署，积极推进医保信息变更、参保登记、转移接续、异地就医备案等高频政务服务事项“省内通办”。

22、推进赣、湘、鄂三省合作事项落实。加快推进基本医疗保险信息变更、参保登记、转移接续、异地就医备案、医疗费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等医保公共服务的区域一体化。依托全国医保信息平台省级互联互通，实现基本医保关系转移接续“跨省通办”，办理时限不超过15个工作日。

23、加强区域合作。加大医保政策研究合作力度。跨省共享医疗服务项目价格和药品、医用耗材交易价格信息。强化基金监管协同配合，加强打击欺诈骗保跨区域协作。

           九江市医疗保障局     

            2022年6月21日

（此件主动公开）