解读人：市医疗保障局党组成员、副局长 周继忠

市民朋友们：

大家好！近期，市政府办出台了《关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，下面由我对《实施意见》作简要解读。

一、制定依据

2022年1月，江西省人民政府办公厅印发《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）。

我市根据省政府《实施意见》制定了《关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），进一步确定了我市门诊共济保障的覆盖范围、个人账户计入、门诊共济保障待遇、医保费用结算、监督管理等具体政策，并从2023年1月1日正式实施。

二、主要政策内容

（一）门诊共济保障政策

《实施意见》中建立健全门诊共济保障机制，主要是通过“一增加、一降低”方式调整职工基本医保基金结构，实现职工基本医保的共建共享、互助共济，增加职工基本医保门诊报销可及性，减轻参保人员门诊费用负担，促进基本医保制度更加公平可持续发展。

1.“一增加”。增设门诊统筹保障制度。从2023年1月1日起，一个自然年度内，参保人员普通门诊政策范围内费用超过600元以上的部分，根据定点医疗机构相应级别按比例报销，报销费用由职工基本医保统筹基金支出，一级及以下60%、二级55%、三级50%，年度最高支付限额1800元。享受职工基本医保退休待遇参保人员的支付比例提高5%，年度最高支付限额提高至2000元。

2.“一降低”。降低个人账户划入标准，将降低划入标准后个人账户减少划入的部分基金，增加至统筹基金，调整基金结构，用于门诊统筹报销费用支出。从2023年1月1日起，个人账户按以下办法计入：

（1）在职职工计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（2）灵活就业人员计入办法。灵活就业人员（在职）个人账户计入水平为本人参保缴费基数2%。

（3）退休人员计入办法。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

参保人员虽个人账户划入标准有所降低，划入资金有所减少，但由于增设了门诊统筹保障制度，普通门诊费用纳入了统筹基金报销，故参保人员的门诊保障待遇总体没有降低。由于合理调整了个人账户和统筹基金的结构，从而减少个人账户资金沉淀，激活了统筹基金共济功能，保证了医保基金更好地实现互助共济，保障必需。

（二）门诊共济保障管理

1.实行定点管理。为加强普通门诊统筹费用的支出管理，确保统筹基金合理规范使用。对门诊统筹实行定点医疗机构管理，从全市基本医疗保障定点医疗机构中择优选择确定，并落实医保协议管理。今后，根据运行情况和省里要求逐步开放到符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，支持外配处方在定点零售药店购药和结算。

2.优化费用结算。

（1）参保人员结算。参保人员应凭电子医保凭证（或医保卡）就医购药，在定点医药机构直接结算医药费用，其中应由个人负担的部分由参保人员与定点医药机构直接结算，应由统筹基金支付的部分由定点医药机构按照国家和省、市的有关规定与医疗保障经办机构结算。

（2）定点医药机构结算。医疗保障经办机构与定点医药机构先按据实结算试行一年。试行一年后，由市医疗保障局、市财政局等部门根据统筹基金运行情况调整完善结算办法。

3.加强监督管理。

（1）保安全。严格执行医保基金预决算管理制度，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理、审核稽核、内部控制、监督检查和考核评估机制，确保医保基金安全高效运行。

（2）强管理。建立对个人账户和普通门诊统筹的全流程动态管理机制，加强医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息共享，强化对个人账户使用和普通门诊统筹支出的监测、分析和预警。

（3）重监督。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，创新基金监管措施，加强医保协议履行监管，严肃查处过度诊疗、不合量用药，严厉打击利用个人账户、普通门诊统筹骗取套取医保基金等欺诈骗保行为。  

三、组织实施

《实施意见》中明确了各有关部门的工作职责和工作要求：

一是加强组织领导。各地深化医疗保障制度改革领导小组要高度重视,切实加强领导，扎实抓好工作落实。

二是积极稳妥推进。门诊共济保障涉及广大参保人员切身利益，积极稳妥实施，处理好改革前后的政策衔接，实现平稳过渡。

市医疗保障局、市财政局、市卫健委等部门在2022年11月底前要制定具体实施细则，积极稳妥推进实施。

三是做好宣传引导。加大宣传，建立舆情监测和处置机制，营造良好的社会舆论氛围。