关于门诊共济，你需要了解这些（上）

答：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），结合江西实际，我省出台了《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。通过调整统筹基金和个人账户结构，进一步增强基金的统筹保障功能，提升基金的使用效率，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

答：实施职工医保门诊共济是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。我们国家职工医保制度建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金用于保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。

随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

这一方面导致整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成基金沉淀浪费；另一方面对于身患常见病、多发病和普通慢性病的患者来说，个人账户资金有限，不足以支付门诊治疗费用。

这次改革的核心，就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变，同时通过改革个人账户的计入方法，优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。

答：一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额。

二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

答：根据省统一规定的政策标准，2023年1月1日起，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。

门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。省级医疗保障部门会同相关部门将根据经济社会发展和全省医保基金承受能力，对普通门诊统筹待遇实行动态调整。