一、哪些医疗费用不予纳入医疗保障基金支付的范围？

答：有5类医疗费用：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.按照国家规定其他不得纳入医疗保障基金支付范围的。

答：有5种情形：

1.年度工作计划安排的；

2.投诉举报线索反映或者财政、审计等部门反馈医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

3.医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金

可能存在重大安全风险的；

4.新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

5.上级医疗保障主管部门交办或者应下级医疗保障主管部门申请，对当地定点医药机构可能存在严重违法违规行为开展检查的；

6.其他需要开展飞行检查的情形。

答：（一）定点医药机构一般性违法有下列7种情形：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（二）承担的法律责任

由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

答：（一）定点医药机构骗取医疗保障基金支出有下列4种情形：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）承担的法律责任

由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

答：主要有4项医疗保障权利：

1.参保人员按照规定参加医疗保险，并根据相应的缴费标准缴纳基本医疗保险费用后享受相应的医疗保障待遇；

2.参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，除急诊、抢救等特殊情形外，定点医药机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意；

3.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议；

4.参保人员有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

答：（一）参保人员违法违规有下列3种情形：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（二）承担的法律责任

由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

答：拨打九江市、县医疗保障部门举报电话进行投诉。

九江市医疗保障局：0792-8572796

浔阳区医疗保障局：0792-8586656

濂溪区医疗保障局：0792-8211122

柴桑区医疗保障局：0792-6822670

开发区社会保险服务中心：0792-8556071

修水县医疗保障局：0792-7268811

武宁县医疗保障局：0792-2781065

瑞昌市医疗保障局：0792-4230923

都昌县医疗保障局：0792-5235729

彭泽县医疗保障局：0792-5673122

湖口县医疗保障局：0792-3661867

永修县医疗保障局：0792-3235258

共青城市医疗保障局：0792-4391563

德安县医疗保障局：0792-4366800

庐山市医疗保障局：0792-2557991

答：需要满足3个条件：

1.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

答：奖励金按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。