为深入贯彻党的二十大精神，全面落实国家和省医疗保障局决策部署，深入开展“医疗保障基金监管安全规范年”行动，切实维护医保基金安全。近日，市深化医疗保障制度改革领导小组办公室、市医保局印发《九江市医保领域欺诈骗保突出问题专项治理工作方案》（以下简称《方案》），在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项治理工作。
专项治理从2023年6月底起，相对集中7个月的时间，计划2023年12月底结束。
一.定点医药机构医保基金使用主体责任方面
1.是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；
2.是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
3.是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
4.是否分解住院、挂床住院；
5.是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
7.是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
8.是否存在串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、进销存管理混乱及其他违法违规行为；
9.是否虚构医药服务项目等其他骗取医疗保障基金支出的行为。
二.定点医药机构自我管理主体责任方面
1.是否建立医疗保障基金使用内部管理制度；
2.有无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
3.是否按照规定保管财务账目；
4.是否按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
5.是否按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
6.是否提供虚假情况。
三.医保经办机构审核检查责任方面
1.两定机构准入。是否存在评审专家政策理解不一、评定标准不一，评审工作人员优亲厚友、授意专家左右结果等问题；
2.慢性病评审。是否存在医疗机构放宽条件、把关不严，医保部门监管缺失、人情审批等问题；
3.在结算环节，是否存在结算及时性、准确性的问题；
4.在资金拨付环节，是否存在人为操作影响资金拨付快慢的问题；
5.在服务窗口开展零星报销环节，是否存在“窗口腐败”、做“人情单”的问题；
6.在委托商保公司经办环节，是否存在支付给两定机构或个人不及时、内外勾结的问题。
四.医保行政部门监管责任方面
1.执法徇私不严的问题。是否存在执法不公、执法不严,有案不立、压案不查,办人情案、关系案、金钱案等问题；
2.执法规范性的问题。是否存在执法文书和办案程序不规范、自由裁量权运用不规范的问题。
3.行纪衔接、行刑衔接的问题。是否存在应移未移的情况
来源：中国九江网
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