解读人：市医保局待遇保障科科长 王海健

市民朋友们：

大家好！近期市政府办公室印发了《九江市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称《实施方案》），下面由我对《实施方案》作简要解读。

一、制定依据

根据《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31 号，以下简称《实施意见》）,制定印发了《九江市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称《实施方案》）,从救助对象、资助参保、救助待遇、经办管理、长效机制等方面对我市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的具体政策措施予以了明确。

二、主要内容（六个方面）

第一，精准确定医疗救助对象。

医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难群众（职工和城乡居民），根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：

一类人员：特困人员，孤儿（参照特困人员享受救助待遇）。

二类人员：低保对象、返贫致贫人口。

三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。

四类人员：因病支出型困难家庭患者,以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

符合上述四个类别人员条件的“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员）和“两类人员”（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵）享受相应类别人员的医疗救助待遇。

不符合条件的“六类对象”和“两类人员”按照退役军人事务部等4部门《关于印发<优抚对象医疗保障办法>的通知》（退役军人部发〔2022〕49号）等相关规定执行。 

第二，落实分类资助参保。

对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象给予定额资助；对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员按规定给予定额资助。定额资助标准按省人民政府确定的标准执行。

对丧失劳动能力的重度残疾成年人、重度残疾学生和儿童按照有关规定资助参保。

对“六类对象”和“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵，由退役军人事务部门按规定资助参保。

第三，夯实医疗救助托底保障。

一是基本医保发挥主体保障功能, 严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。

二是大病保险增强减负功能，城乡居民大病保险对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口落实大病保险起付线减半（九江市上一年度公布的城乡居民年人均可支配收入的25%），报销比例提高5%（提高至65%），并取消年度封顶线的倾斜支付政策。

三是医疗救助夯实托底保障功能，对救助对象在基本医保定点医药机构发生的普通门诊费用、住院费用、门诊特殊慢性病费用及重特大疾病需长期门诊治疗费用中经基本医保、大病保险等支付后的个人自付部分，实施分类救助。

1、一类人员：特困人员、孤儿。普通门诊费用、门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中的个人自付部分，按 100%予以救助，不设起付线和年度救助限额。对医疗保障基金支付范围外的药品、医用耗材和医疗服务项目所发生的不超过医疗总费用比例10%个人负担费用，由当地统筹财政资金、慈善救助等予以解决。

2、二类人员：低保对象、返贫致贫人口。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中的个人自付部分，按 75%予以救助，不设起付线，年度救助最高限额5万元。

3、三类人员：脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口和低保边缘家庭人口。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中的个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入 10%以上的部分，按 65%予以救助，年度救助限额3万元。

4、四类人员：因病支出型困难家庭患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中的个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限额2万元。

5、倾斜救助。

医疗救助对象经规范转诊且在省域内就医的，门诊特殊慢性病治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的，依申请对个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入 50%以上的部分（起付线），按 50%予以倾斜救助，年度救助限额1万元。当年内动态新增加的医疗救助对象，计入倾斜救助范围医疗费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。

同时，《实施方案》还明确了享受医疗救助待遇的有关要求。

一是未遵循“县级首诊、逐级转诊”原则，未按规定转诊至九江市外定点医疗机构就医的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

二是在省外定点医疗机构就医的医疗救助对象，不享受倾斜救助待遇。

三是同一医疗救助对象具有多重身份的，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。

四是医疗救助对象自身份认定或人员类别变更后（包括当天）发生的且尚未医保结算的普通门诊费用、门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用（以出院时间为准），按规定享受相应救助待遇。

五是一个自然年度内，医疗救助对象的人员类别发生变更的，按变更后人员类别的救助标准享受医疗救助待遇，变更前已享受的医疗救助金额累加计入变更后人员类别的年度救助限额。

第四，规范经办管理服务。

一是加强人员信息动态共享。乡村振兴、民政、退役军人事务等部门要及时将医疗救助对象的认定和变更信息推送给医保部门和税务部门，医保部门和税务部门要做好医疗保障信息平台中医疗救助对象的动态维护更新，确保医疗救助对象及时享受资助参保和救助待遇。

二是实行“一站式”直接结算。简化分类救助的申请、审核和报销给付流程，全面推行基本医保、大病保险和医疗救助的“一站式”直接结算。

三是建立依申请倾斜救助机制。对经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的且符合倾斜救助条件的医疗救助对象，由本人向基本医保参保地的医保经办机构提出倾斜救助申请，提供身份证明、首诊医疗机构转诊转院证明、诊断证明、出院小结、医疗费用发票、医疗费用明细清单等材料。医保经办机构应按规定及时报销给付。

四是卫生健康部门要严格落实分级诊疗制度，遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，引导救助对象在九江市域内定点医疗机构就诊，就诊率不低于90%；按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，在定点医疗机构，救助对象目录外医疗费用占医疗总费用比例不超过10％，并纳入对医疗机构的管理考核指标体系。按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口在九江市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。

五是医保部门要结合实际进一步完善相应管理制度,做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象执行九江市的救助政策。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。将救助对象政策范围外医疗费用占比纳入医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。

第五，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

实施医疗救助对象信息动态管理，强化高额医疗费用支出预警监测。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险、医疗救助等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。

各地乡村振兴、民政、医保、税务等有关部门要加强信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。

第六，积极引导慈善等社会力量参与救助保障。

发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，支持工会组织积极开展职工医疗互助，支持商业健康补充保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

三、组织实施

《实施方案》明确了有关部门工作职责，要求建立健全部门协同机制，加强救助对象数据动态共享，各相关部门要将符合条件的救助对象信息及时推送给医保部门和税务部门，做好身份信息共享工作。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，形成工作合力，协同做好困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作。

我的解读就到这里，谢谢大家！