九江市医疗保障局 九江市财政局 九江市卫生健康委员会关于印发《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，局属单位，有关定点医疗机构：

现将《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》印发给你们，请执行落实。

附件：《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算试行办法》（九医保字〔2024〕13号）

           九江市医疗保障局               九江市财政局

                           九江市卫生健康委员会    

              2024年5月10日     

（此件主动公开）

九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和

按病种分值付费结算试行办法

根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《江西省医疗保障局关于印发〈江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划〉的通知》（赣医保发〔2021〕22号）、九江市深化医疗保障制度改革领导小组《关于印发〈九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作方案〉的通知》（九医保改〔2022〕2号）等文件要求，结合九江实际，制定本办法。

第一章  总  则

第一条 定义。基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP），是指在全市基本医疗保险统筹基金（以下简称基本统筹基金。含职工和居民，下同）总额预算下，根据基本统筹基金支付住院病例的总额预算、支付比例及定点医疗机构住院病例的病种分值计算点值，医保部门基于病种分值和点值形成支付标准，对定点医疗机构住院病例实行标准化支付的医保支付方式。

第二条 DIP适用范围。DIP适用于九江市各级医保经办机构与所辖定点医疗机构（含紧密型县域医疗卫生共同体成员单位）结算九江市本地参保人员住院发生的基本统筹基金支付费用。下列费用不纳入DIP结算：

(一)九江市外参保人员的住院费用，按异地就医政策结算。

(二)按医保政策规定应由大病保险、医疗救助和医疗补助等其他基金支付的，以及应由个人负担的住院费用，由相应基金或本人与定点医疗机构按相应政策直接结算。

(三)重大疾病免费救治、专项救治等按单病种付费的，以及精神类病种等按床日付费的住院费用，按相应政策结算。

(四)“双通道”药品费用，按单列支付规定结算。

(五)普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病和门诊放化疗等门诊费用，按相应政策结算。

(六)离休人员的住院费用，按离休干部医药费单独统筹政策结算。

第二章  DIP总额预算

第三条 年度基本统筹基金支出预算。医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以参保人员基本医疗需求为前提，以前三年基本统筹基金收支情况为基础，分险种编制年度基本统筹基金支出预算。

(一)年度基本统筹基金支出预算应结合下列因素：

1.前三年基本统筹基金收入、支出和结余情况。

2.上年度末基本统筹基金历年结余情况。

3.当年度基本统筹基金预算收入情况。

4.参保人群变动。

5.筹资标准和待遇标准等医保政策调整情况。

6.符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况。

7.参保人员就医需求、物价水平等变动情况。

8.重大公共卫生事件、自然灾害等情况。

9.其他影响支出的情况。

(二)编制年度基本统筹基金支出预算包括但不限于下列构成：

1.普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊放化疗、“双通道”药品、家庭医生签约服务等门诊费用支出。

2.医保经办机构零星报销支出。

3.大病保险缴费支出。

4.生育津贴支出。

5.九江市外住院费用支出。

6.九江市内住院按DIP以外方式结算的费用支出（重大疾病免费救治和专项救治、精神类疾病住院等）。

7.九江市内住院按DIP结算的费用支出。

8.其他按规定由基本统筹基金支付的支出。

(三)编制年度基本统筹基金支出预算应符合下列要求：

1.上年度末职工和居民的基本统筹基金历年结余应分别保持在满足当期支付14.5和8个月水平，当历年结余低于该水平时，应建立提取风险金制度，提高基金风险防控能力。

2.当年度基本统筹基金支出预算同比增长原则上应在10%以内，且不超出当年度基本统筹基金收入预算。遇有特殊情况，当年度基本统筹基金支出预算超出当年度收入预算时应按规定申请使用历年结余。

第四条 年度DIP总额预算。在年度基本统筹基金支出预算基础上，分险种确定年度DIP预算总额。

(一)年度DIP预算总额＝九江市内住院按DIP结算费用支出预算－年度DIP调节金。

年度DIP调节金按年度基本统筹基金支出预算总额的一定比例提取，主要用于DIP年度清算时合理超支分担、特病单议病例补差、双通道药品费用补差等支出。

(二)月度DIP预算总额＝年度DIP预算总额/12。

第五条 支出预算调整。因突发重大公共卫生事件等客观因素导致基本统筹基金支出发生重大变动的，可根据实际情况另行合理追加费用。

第三章  DIP病种及分值

第六条 DIP病种目录库。以全市住院定点医疗机构前三年（2020-2022年）住院病例医疗数据为样本数据，以ICD-10（医保版)和ICD-9-CM3 (医保版)为参数，对照国家医疗保障DIP技术规范和病种目录库（1.0版），进行编码映射转换，聚类“疾病诊断＋治疗方式”共性特征，收敛客观病种分组，与定点医疗机构及医疗专家充分论证，确定九江本地化病种目录库，包括主索引、一级目录、二级目录、三级目录。其中：

入组15例以上且在国家病种目录库（1.0版）之内的病种作为国家核心病种；入组15例以上但不在国家病种目录库（1.0版）之内的病种作为地方核心病种；入组在15例以下的病种作为综合病种；为引导分级诊疗，促进基层医疗机构发展，选取部分病种作为基层病种；为支持中医发展，根据中医特点建立中医特色病种。

第七条 DIP辅助目录。在主目录病种分组共性特征基础上，建立反映疾病严重程度个性特征的辅助目录,与主目录关联，对其中对应分级目录的分值进行校正。

逐步健全完善CCI指数、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种等反映个性特异变化的辅助目录应用体系，对受影响的疾病组合进行细化分型，通过分型校正病种目录，通过分型权重系数校正所对应病种的分值。

第八条 DIP病种分值。综合历史疾病及费用发展趋势，基于前三年历史医疗数据，按1:2:7比例加权测算病种分值。

某病种分值（RWi）＝该病种出院病例平均住院费用（mi）/全部出院病例平均住院费用（M）×100。

第九条 DIP病种目录及分值调整。DIP病种目录及分值按年度动态调整，在一个自然年度内保持稳定。各年度DIP病种目录及分值，由市级医保经办机构牵头，与定点医疗机构及医疗专家经测算、协商和论证后提出调整意见，由医保和卫健行政部门联合发文执行。

第四章 定点医疗机构DIP支付标准

第十条 定点医疗机构DIP分值。

（一）定点医疗机构某病例的DIP分值＝该病例的DIP病种分值×医疗机构病种等级系数×异常病例分值校正系数。

1.医疗机构病种等级系数。为体现不同等级医疗机构之间医疗服务水平、医疗资源消耗程度差异性，而设定的反映不同等级医疗机构收治患者消耗综合医疗资源的权重关系。医疗机构病种等级系数按医疗机构的医保报销等级分一级、二级和三级。

医疗机构某病种等级系数＝同等级医疗机构该病种前三年次均费用按1:2:7加权均费/全市医疗机构该病种前三年次均费用按1:2:7加权均费。

为引导分级诊疗，促进基层医疗机构发展，基层病种不受医疗机构等级调节，统一设定病种等级系数为0.8。

2.异常病例分值校正系数。

（1）费用超低病例。费用超低病例是指住院费用低于同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用0.5倍（不含）以下的病例。对该病例分值采取校正系数进行校正。

费用超低病例分值校正系数＝该病例医疗费用/同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用。

（2）费用超高病例。费用超高病例是指住院费用超过同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用2 倍（不含）以上的病例。对该病例分值采取调校系数进行校正。

费用超高病例分值校正系数＝（该病例医疗费用/同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用－2）＋1。

（二）定点医疗机构DIP分值为：该定点医疗机构所有入组DIP病例的经医疗机构病种等级系数调整和异常病例分值校正系数校正后的DIP分值之和。

第十一条DIP点值。根据全市DIP预算总额、全市所有定点医疗机构DIP总分值确定DIP点值。

月度（年度）DIP点值＝月度（年度）DIP预算总额÷所有DIP病例的基本统筹基金实际报销比例÷月度（年度）∑[所有定点医疗机构DIP分值]。

第十二条 定点医疗机构DIP支付标准。定点医疗机构某病例的DIP支付标准＝定点医疗机构该病例的DIP分值×DIP点值×该病例的基本统筹基金实际报销比例。

第十三条 “双通道”药品费用补差。按照国家医保局对 “双通道”药品实行单列支付要求，在DIP结算后对DIP病例中“双通道”药品费用按单列支付要求进行补差。

（一）计算实际发生的“双通道”药品基本统筹费用。实际发生的“双通道”药品基本统筹费用＝实际发生的“双通道”药品总费用×实际发生的基本医保实际报销比例（实际发生的基本统筹费用÷医疗总费用）。

（二）计算DIP结算的“双通道”药品基本统筹费用。DIP结算的“双通道”药品基本统筹费用＝实际发生的“双通道”药品基本统筹费用÷实际发生的医疗总费用×DIP结算的医疗总费用。

（三）计算“双通道”药品的基本统筹补差费用。“双通道”药品的基本统筹补差费用＝实际发生的“双通道”药品基本统筹费用－DIP结算的“双通道”药品基本统筹费用。

第十四条 特殊单议病例。特殊单议病例是指因治疗需要开展新技术、使用高值耗材等因素，导致住院费用超过同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用5倍（含）以上的极端异常病例。

对特殊单议病例由医保部门组织医疗专家评审，评审通过后从DIP调节金中予以费用补差。特殊单议病例的病例数量不超过该医疗机构入组DIP结算病例数的5‰。

特殊单议病例补差费用＝该病例实际发生的基本统筹基金支付费用－DIP结算的基本统筹基金支付费用。

第五章  费用结算

第十五条 结算规则。医保经办机构与定点医疗机构遵循“总额预算管理、病种赋值、预拨周转、月度预结、年度清算”规则，分险种结算DIP费用。市级医保经办机构应根据DIP特点，制定具体结算经办规程。

第十六条 预拨周转。年初，以上年度实际支付定点医疗机构基本统筹基金月平均数的90%为标准，预拨一个月量用于定点医疗机构资金周转，在年终时一并清算。

第十七条 月度预结。定点医疗机构应按规定在每月15日前完成上一个月的住院病例医保结算清单上传与审核工作，医保经办机构应在次月底前完成预结。

1.未上传医保结算清单的不予结算。

2.入组DIP病例按定点医疗机构DIP支付标准结算，并对“双通道”药品费用和特殊单议病例费用进行补差。当月度DIP预结费用≥月度基本统筹基金记账费用时，按基本统筹基金记账费用据实预结；当月度DIP预结费用＜月度基本统筹基金记账费用时，按月度DIP结算费用进行预结。

3.未入组DIP病例，因质控未通过导致未入组的病例按基本统筹基金记账费用的60%预结，因九江本地DIP病种目录库中无此病种等原因导致未入组的病例按基本统筹基金记账费用的85%预结。

4.监管考核扣减。上述月度预结费用应予扣除当月发生的监管考核扣减费用，扣减后部分为定点医疗机构的月度实际预结费用。

5.按95%预付。医保经办机构按月度实际预结费用的95%预拨付定点医疗机构，剩余5%部分在年终时一并清算。

第十八条 年终清算。医保经办机构与定点医疗机构应在次年3月底前完成上年度住院病例的清算工作。

1.未上传医保结算清单的不予清算。

2.入组DIP病例按定点医疗机构DIP支付标准结算，并对“双通道”药品费用和特殊单议病例费用进行补差。

3.未入组DIP病例，因质控未通过导致未入组的病例按基本统筹基金记账费用的60%预结，因九江本地DIP病种目录库中无此病种等原因导致未入组的病例按基本统筹基金记账费用的85%预结。

4.相关费用扣减。上述年度清算费用应予扣除年初预拨周转费用、月度预拨费用和监管考核扣减费用，扣除后的部分为定点医疗机构的年度实际清算费用。

5.“结余留用，合理超支分担”。

（1）结余留用。定点医疗机构某病例的基本统筹基金记账费用低于年度DIP清算费用，结余在10%（含）以内的按80%留用，在10%-15%(含)之间的按60%留用，结余在15%（含）以上的部分不予留用。结余留用分段计算。

（2）超支分担。定点医疗机构某病例的基本医疗保险基本统筹基金记账费用超出年度DIP清算费用，超支在5%（含）以内的分担80%，在5%-10%(含)之间的分担60%，在10%以上的部分不予分担。

第六章  监管考核

第十九条 监管考核主体。医保部门为监管考核主体，负责本地区定点医疗机构DIP运行监督工作。具体监管考核办法由市医疗保障局会同有关部门另行制定。

第二十条 监管考核指标体系。监管考核指标主要包括：组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度。

(一)组织管理和制度建设：加强定点医疗机构和医保经办机构合作，定点医疗机构应加强组织管理和相应制度建设，主要包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施，保障DIP有效运行。

(二)基线调查：基于九江DIP基本情况以及医保基金使用、定点医疗机构医疗行为、患者就医负担情况，结合DIP监管考核体系，建立对改革效果评估分析体系。

(三)医保结算清单质量：从医保结算清算的上传率、完整性、主要诊断和主要手术操作选择合理性及医疗费用结算准确率等方面对医保结算清单质量进行评价。

(四)医疗服务能力：通过对收治病例病种分值（RW）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标，考核评估实施 DIP后的定点医疗机构服务能力。

(五)医疗行为和医疗质量：利用DIP中二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标，客观反映医疗机构医疗行为与医疗质量，实现医保智能监管。

(六)费用控制：从药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标，考核实施DIP后定点医疗机构是否减少不合理用药和检查，主动优化费用结构，是否符合经济发展水平、医疗机构定位及技术发展趋势。

(七)保护患者合理需求：动态跟踪每个病种接收和转院情况，结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，加强对医疗机构推诿患者、抑制需求情况的识别。调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，考核实施DIP后定点医疗机构是否存在因医疗行为调整发生对患者满意度的影响。

第二十一条 监管考核方法及周期。监管考核以客观资料分析、查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医保经办机构组织人员全面实施考核。

DIP运行初期，应每月抽取定点医疗机构不少于10%的病历进行考核，待运行稳定后，根据情况实行季度考核或年度考核。

第二十二条 监管考核兑现和激励。坚持“考核和付费”相结合，建立监管结果与月度预结、年度清算挂钩机制，对于考核不达标的按一定比例扣除服务质量保证金。

定点医疗机构内部应根据DIP结果制定相应绩效分配办法，建立有效激励机制，保障DIP改革正常运行。

第二十三条 常规监测与评价。基于监管考核指标体系，形成可视化工具，提高直观性，增强政府、医保和医院的洞察发现能力，科学决策能力以及问题反应效率，提升管理的针对性、及时性与可及性，降低管理成本，驱动医药卫生治理方式变革。

(一)常规监测。

医保经办机构和定点医疗机构应对DIP的运行效果，以月为单位进行常规监测。主要包括：

1.医保结算清单质量和日常诊疗行为监测，包括医保结算清单填写的完整性、主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等；

2.付费标准合理性监测，依据 DIP 标准，在对个案进行自动化匹配的基础上，形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等，建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制，对医疗机构费用偏离的干预机制，对偏差病历的发现机制；

3.住院常规运行指标的监测，如：医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息。

(二)周期性评价。

在常规监测基础上，每半年或一年比照基线调查数据对DIP改革效果进行周期性评价，从医保住院医药费用整体情况、资源使用的效率、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的满意度等不同维度进行综合评价，客观、全面和真实的反映支付方式改革的整体效果。

第七章  附  则

第二十四条 本办法自印发之日施行。试行一年，2023年7-12月DIP病例清算及2024年DIP病例结算按此办法执行。