一、制定依据
为加快我市发展多层次医疗保障体系，促进普惠型商业健康保险与基本医保、大病保险和医疗救助有效衔接，进一步提升医疗保障水平，满足人民群众多样化保障需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《江西省人民政府关于加快完善覆盖全民的多层次社会保障体系的意见》（赣府发〔2022〕19号）、《关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（赣医保发〔2022〕21号）等文件精神，结合九江实际，现就我市开展2024年普惠型商业健康保险（“惠浔保”）制定方案。
二、基本原则
（一）商业承办，自负盈亏。突出补充性，由商业保险机构主体承办，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府主导的医疗保障报销基础上，自主制定可持续的投保、支付和服务等标准，在政府相关部门重视和支持下开展政策宣传、投保缴费和支付理赔服务工作，自担风险、自负盈亏。
（二）公益运行，保本微利。突出公益性，实行正常缴费的基本医疗保险参保人员全部准入，实行无差别投保和无差别保障。实行保本微利运行，筹集保费除用于必要的运营成本之外，全额用于待遇理赔，最大限度减轻投保人员重特大疾病高额医疗费用负担。
（三）保障适度，运行可持续。突出可持续性，立足人民群众自愿投保，提高人民群众自我健康管理和自我保险意识，坚持筹资标准和待遇水平适度可行，逐步提高，适应可持续发展要求。
（四）政府指导，支持规范。突出政府指导性，政府及相关职能部门在“惠浔保”实施和运行过程中，从制度设计、宣传发动、保费筹集、支付服务、资金财务等方面给予指导支持和监管规范，促进“惠浔保”规范运行，可持续发展。
三、保障内容
（一）投保范围。参加九江市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的正常缴费人员均可自愿投保，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件限制，均可在规定的投保窗口期内投保缴费。投保窗口期结束后关闭投保入口。
（二）保费标准。2024年，“惠浔保”保费维持100元/人不变，投保时间从2023年12月26日起至2024年4月30日止，待遇享受时间为2024年1月1日起至2024年12月31日止，待遇申请报销截止时间为2025年5月31日。
（三）保险待遇。“惠浔保”保障范围与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障政策有效衔接、功能互补，主要对基本医疗保险目录范围（以下简称政策范围）内的个人自付、范围外的个人自费予以保障。《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规和政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的病例，不列入“惠浔保”保障范围。
1.享受待遇的条件。在规定投保缴费期限内投保人员，在基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等国家医疗保障报销的基础上再享受“惠浔保”报销待遇。
因基本医疗保险和大病保险的参保关系中断、保费欠缴等原因暂停或终止基本医疗保险和大病保险待遇的，不享受 “惠浔保” 报销待遇，按规定补缴、续保享受基本医疗保险和大病保险待遇后，开始享受“惠浔保”报销待遇。
2.待遇内容。Ⅰ类门诊特殊慢性病和住院等医疗费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后，对超出一定额度（起付线）的政策范围内个人自付部分纳入“惠浔保”按一定比例报销，对超出一定额度（起付线）的政策范围外个人自费部分纳入“惠浔保”按一定比例报销。“惠浔保”规定的18种特殊药品费用按一定比例报销。
3.待遇标准。上述待遇报销的起付线、报销比例、年度封顶线以及特殊药品品种，由承保机构按照收支平衡、保本微利、低点起步、逐步提高、自负盈亏的原则自主测算确定。
（四）不予理赔范围。根据国家和省有关医疗保障法律、法规和政策规定，凡不纳入基本医疗保险报销的病例不予理赔;在非定点医药机构发生的医疗费用不予理赔。
“惠浔保”待遇理赔政策
1.待遇享受时间：2024年1月1日至2024年12月31日。
2.待遇申请报销时间：2024年1月1日至2025年5月31日。
3.待遇享受范围：在定点医药机构发生的住院、I类门诊特殊慢性病、日间手术、门诊放化疗、双通道药品以及本项目规定的18种特殊药品的医药费用。
4.待遇报销比例：上述范围内的医药费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后，超出起付线以上的政策范围内“个人自付”部分、政策范围外“个人自费”部分和18种特殊药品费按下列表中的项目及比例报销。
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保障内容 |
起付线 |
支付比例 |
年度限额 （万元） |
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政策范围内 个人自付 |
年度累计1.5万（含） |
0-10万（含）部分支付65% |
100 |
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10万以上部分支付80% | |||
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（既往症的支付20%） | |||
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政策范围外 个人自费 |
年度累计2.5万（含） |
0-10万（含）部分支付50% |
100 |
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10-20万（含）部分支付60% | |||
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20-50万（含）部分支付70% | |||
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50万以上部分支付80% | |||
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（既往症的支付20%） | |||
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18种特殊药品 （见下表） |
0元 |
支付80% |
100 |
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（既往症的支付20%） |
备注说明：
1.“个人自付”和“个人自费”执行国家医保关于医保结算清单的有关规定，以经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后的“医保结算清单”上的结算金额为准。
2.既往症：指在每个保险年度之前已经确诊的12种疾病，包含（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）、（2）肾功能不全、（3）肝硬化、（4）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）、（5）脑血管疾病（含脑梗死、脑出血）、（6）高血压III期、（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、（8）糖尿病且伴有并发症、（9）系统性红斑狼疮、（10）瘫痪、（11）再生障碍性贫血、（12）溃疡性结肠炎。既往症的支付比例为20%。
既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊断为依据，主诊断一般应是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断病种；认定时间以每年度保单的起保时间为准（如：2024年，以2024年1月1日之前认定的既往病史为准）。
“惠浔保”18种特殊药品目录
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序号 |
通用名 |
疾病种类 |
适应症限制 |
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1 |
阿替利珠单抗 |
肺癌 |
与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。 |
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2 |
帕博利珠单抗注射液 |
肺癌/头颈鳞癌/食管癌/结直肠癌/黑色素瘤 |
一、肺癌适应症1-3 1.帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗适用于EGFR和ALK野生型的转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。 2.帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状非小细胞肺癌患者的一线治疗。 3.帕博利珠单抗适用于PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的EGFR和ALK野生型的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线单药治疗。 二、头颈鳞癌适应症 4. 帕博利珠单抗单药用于肿瘤表达PD-L1（综合阳性评分（CPS）≥20）的转移性或不可切除的复发性头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）患者的一线治疗。 三、食管癌适应症 5.帕博利珠单抗联合铂类和氟尿嘧啶类化疗药物用于局部晚期不可切除或转移性食管或胃食管结合部癌患者的一线治疗。 6.帕博利珠单抗单药用于肿瘤表达PD-L1（综合阳性评分（CPS）≥10）的、既往一线全身治疗失败的、局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）患者的治疗。 四、结直肠癌适应症 7.帕博利珠单抗单药用于KRAS，NRAS和BRAF基因均为野生型，不可切除或转移性高位卫星不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）结直肠癌（CRC）患者的一线治疗。 五、黑色素瘤适应症 8.帕博利珠单抗适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。 |
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3 |
度伐利尤单抗 |
肺癌 |
接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、III期非小细胞肺癌（NSCLC） 患者的治疗。 |
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4 |
恩美曲妥珠单抗 |
乳腺癌 |
接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 |
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5 |
艾度硫酸酯酶β注射液 |
黏多糖贮积症II型（MPSII，亨特综合症） |
用于确诊的黏多糖贮积症II型（MPSII，亨特综合症）患者的酶替代治疗。 |
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6 |
利司扑兰口服溶液用散 |
脊髓性肌萎缩症（SMA） |
脊髓性肌萎缩症（SMA）。 |
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7 |
达雷妥尤单抗注射液 |
多发性骨髓瘤 |
1.与来那度胺和地塞米松联合用药或硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。 2.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。 |
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8 |
盐酸安罗替尼 胶囊 |
甲状腺癌 |
1.用于具有临床症状或明确疾病进展的，不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治疗。 |
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9 |
信迪利单抗 注射液 |
肺癌、肝癌 |
一、肺癌适应症1-2 1、联合培美曲塞和铂类用于EGFR或ALK阴性的晚期非鳞状非小细胞癌（NSCLC）的一线治疗。 2、联合吉西他滨和铂类化疗用于不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。 二、肝癌适应症 3.联合达攸同（贝伐珠单抗注射液）用于肝细胞癌的一线治疗。 |
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10 |
注射用贝林妥欧单抗 |
白血病 |
白血病（治疗成人复发或难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病） |
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11 |
派安普利单抗 注射液 |
霍奇金淋巴瘤 |
本品适用于至少经过二线系统化疗的用于复发难治性经典霍奇金淋巴瘤成人患者。 |
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12 |
贝伐珠单抗 注射用 |
胶质母细胞瘤/肝癌 |
1.复发性胶质母细胞瘤：贝伐珠单抗用于成人复发性胶质母细胞瘤患者的治疗。 2.不可切除或转移性肝细胞癌：贝伐珠单抗（达攸同®）联合信迪利单抗，用于既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。 |
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13 |
泽布替尼 |
白血病 |
华氏巨球蛋白血症（用于既往接受一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症患者） |
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14 |
纳武利尤单抗 注射液 |
肺癌 |
非小细胞肺癌：基因突变阴性 |
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15 |
西妥昔单抗 注射液 |
头颈部鳞癌 |
用于治疗头颈部鳞状细胞癌：与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发和/或转移性疾病。 |
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16 |
奥昔朵 （磷酸索立德吉胶囊） |
基底细胞癌 |
用于不宜手术或放疗，以及手术或放疗后复发的局部晚期基底细胞癌成年患者。 |
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17 |
Vimizim（唯铭赞） 依洛硫酸酯酶α 注射液 |
黏多糖贮积症ⅣA型 |
用于确诊的黏多糖贮积症ⅣA型患者的酶替代治疗。 |
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18 |
聚乙二醇重组 人生长激素 |
儿童生长激素缺乏症 |
本品用于儿童生长激素缺乏时使用。 |
来源：中国九江网
赣公安备案 36040202000107号