九卫医字〔2017〕28号

关于印发九江市重性精神疾病管理治疗项目质量控制方案的通知

各县（市、区）卫生计生委、市五医院：

为进一步深化我市重性精神疾病管理治疗工作，提高我市重性精神疾病管理治疗项目的服务质量和各级业务管理员数据质控员的业务能力，根据《严重精神障碍管理治疗项目实施方案（2014年版）》和《国家严重精神障碍信息系统管理规范（2014年版）》文件要求，制定了《九江市重性精神疾病管理治疗项目质量控制方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：九江市重性精神疾病管理治疗项目质量控制方案

                                 2017年2月23日

九江市重性精神疾病管理治疗项目质量控制方案

为提高我市重性精神疾病管理治疗项目的服务质量和各级业务管理员数据质控员的业务能力，按照《严重精神障碍管理治疗项目实施方案（2014年版）》和《国家严重精神障碍信息系统管理规范（2014年版）》要求，结合我市实际，制定本方案。

第一部分  质控目标、原则、范围

一、质控目标

1.贯彻落实国家基本公共卫生服务规范相关的重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理服务要求。

2.强化各级精防机构对重性精神疾病管理治疗项目工作的组织实施和管理、精防人员技能培训和质控等职责，完善工作流程和技术操作。

3.督促、指导基层医疗卫生机构的规范化服务行为，提高医疗卫生机构重性精神疾病管理治疗项目管理水平。

4.形成重性精神疾病管理治疗项目的日常监督机制，切实保障项目的持续改进。

二、质控原则

1.实行属地管理，分级质控。以各级精防机构为质控主体，逐级开展质控工作，重点对承担重性精神疾病管理治疗项目的基层医疗卫生机构进行质量管理和评估。

2.质控程序、内容、标准公开统一，承担重性精神疾病管理治疗项目的精防机构和基层医疗卫生机构均要纳入质量评估控制范围，质控结果要及时反馈，并形成书面报告至上级精防机构。

3.质控工作采用定性和定量相结合、重点突出，准确、合理地评估严重精神障碍管理治疗工作情况。

三、质控范围

1.县（市、区）级精神卫生专业机构（含精防机构）和基层医疗卫生机构的组织管理情况。

2.各级业务管理员对《用户与权限系统》的用户管理和辖区机构维护。

3.各级数据质控员对《国家严重精神障碍信息系统》中的个案信息和报表等应用情况。

4.各级业务管理员和数据质控员对基层医疗卫生机构的档案资料管理和信息质量等的质控情况。

5.各级数据质控员组织对辖区内登记在册严重精神障碍患者的真实性质控情况。

第二部分  项目质控过程（方法、内容和流程）

一、质控方法

市重性精神疾病管理治疗项目办公室负责制定重性精神疾病管理治疗项目质控方案。县（市、区）重性精神疾病管理治疗项目办公室或精防机构制定相应的实施方案。

要求从日常信息系统质控、现场对精防机构和基层医疗卫生机构的质控、发病报告和出院信息单管理，以及真实性调查等实现质控目标。

二、质控内容

（一）日常质控（信息系统质控）

1.用户信息管理和安全质控

（1）信息安全

各级业务管理员应动态关注网络安全、用户密码和账户权限状态，若发现网络异常、用户权限异常变化等情况，应立即停用相关账号，并向上级业务管理员报告，同时查找原因，核查有无损失和影响。

（2）用户与权限

各级业务管理员应定期核查本辖区用户命名和权限分配的规范性、本级用户设置和数量的合理性、无活动账号（3个月内未登录系统的账号）等情况。

市级业务管理员应每月核查下级业务管理员账号和本级用户账号的命名、权限分配和数量合理性，同时每月抽查10例用户命名和权限分配的规范性，并将抽查结果反馈给相应的下级业务管理员，下级业务管理员接到反馈应立即核实并处理，并形成工作日志（采用业务管理员日常质控工作日志，见附件1）。

县区级业务管理员应每月核查本区县直报用户账号的命名和权限分配规范性，并记录在案，形成工作日志（采用业务管理员日常质控工作日志，见附件1）。

2.统计报表质控

（1）报告及时性

各级数据质控员应每月查看信息系统自动统计生成的《信息质量情况月报表》，根据其中的“发病报告不及时比例（%）”、“人均随访信息录入及时性（天/人）”等对本辖区的发病报告和随访信息录入及时性进行质控和督促，并形成工作日志。

（2）流转信息处理

各级数据质控员应每月查看信息系统自动统计生成的《信息流程情况月报表》，根据其中的社区来源和医院来源“迁出待处理的人数及人次数”，对本辖区内患者信息流转的及时性进行质控和督促，并形成工作日志。

（3）报表录入及时性

市级数据质控员应每月查看信息系统《严重精神障碍非在管患者应急医疗处置月报表》，核查县、区级数据质控员是否于每月10日前将该报表录入信息系统。

各级数据质控员应及时检查下级数据质控员是否在规定时间内将卫生计生行政部门审核通过的上一年度年报表录入信息系统（县、市级质控员分别于1月15日、1月20日前完成本辖区内年报表的上报和审核）。

（4）数据质量分析

各级数据质控员应根据信息系统自动生成的统计报表进行本辖区数据质量分析，并定期制作信息简报。

上述质控内容均需采用数据质控员日常质控工作日志（见附件2）进行备案。

3.个案信息质控

（1）数据重复性

县级数据质控员应每月对辖区内信息系统录入的患者信息进行查重，如发现录入患者信息相同或基本相同，及时联系直报用户进行核实，如确为重复信息应及时删除。

市级数据质控员如发现疑似重复数据，应逐级反馈给县级数据质控员，县级数据质控员及时联系直报用户进行信息核对，如确为重复信息应及时删除。

（2）信息系统数据合理性

各级数据质控员应每月从信息系统中抽查30例患者进行基本信息和随访信息录入完整性和合理性进行核查，并形成工作日志，每半年对抽查结果进行一次通报。

上述质控内容均需采用数据质控员日常质控工作日志（见附件2）进行备案。

（二）现场质控

1.质控精防机构

市级业务管理员和数据质控员每年应组织对辖区内的下级精神卫生专业机构（精防机构）进行不少于4次的现场质控督导，每次质控的精神卫生专业机构（精防机构）应不少于1个。主要质控内容如下：

（1）项目管理质控

业务管理员和数据质控员应对下级精神卫生专业机构（精防机构）有关重性精神疾病管理治疗项目的组织管理、人员培训、项目管理进展、信息系统数据分析报告等情况进行督导。

（2）查看质控工作日志

市数据质控员应查看下级数据质控员的工作日志和日常质控记录，检查其在工作中发现的问题及解决情况。县、区级数据质控员每年6月15日、12月15日前向上级数据质控员书面汇报本地区各类质控汇总情况。

上述所有质控内容采用现场质控工具表进行评估，评估后填写现场反馈意见表，原件留存被质控的精神卫生专业机构（精防机构），复印件留存质控机构。

2.质控基层医疗机构

各级业务管理员和数据质控员每年应组织对辖区内的基层医疗机构进行不少于4次的现场质控督导，每次质控的基层医疗机构应不少于2个。主要质控内容如下：

（1）直报用户帐号安全性质控

业务管理员应现场评估直报用户帐号和密码安全性问题，若存在安全性问题应及时指导改正，对存在严重的用户账户安全性问题应通报批评。

（2）项目管理质控

业务管理人员和数据质控员应对基层医疗机构有关重性精神疾病管理治疗项目的组织管理、人员培训、项目管理进展等情况进行督导。

（3）患者档案资料质控

数据质控员在现场质控基层医疗机构患者档案资料时，应先行从信息系统中抽取至少10名患者资料，并现场核实纸质档案的完整性和填写规范性、纸质档案和信息系统录入的一致性和及时性等。

（4）患者诊断准确性质控

数据质控员应组织精神科执业医师对基层医疗机构所管理的严重精神障碍患者开展现场复核诊断，进行诊断准确性质控。数据质控员应在开展现场复核诊断之前，先行从信息系统中抽取至少5名患者资料，由精神科执业医师对抽取的患者进行复核诊断，对存在严重的诊断不准确等问题应通报批评。

上述所有质控内容均采用现场质控工具表进行评估，评估后填写现场质控反馈意见表，原件留存基层医疗机构，复印件留存质控机构。

3.发病报告和出院信息单质控

县级数据质控员应每半年组织对本辖区内承担发病报告和出院信息单上报工作的医疗卫生机构进行督导检查，并填写现场质控反馈意见表，原件留存医疗卫生机构，复印件留存质控机构。

（三）患者真实性调查

为了解我市登记在册患者信息的真实性情况，县级数据质控员应组织每月开展一次患者真实性调查，每次调查例数应不少于20例，并将调查表逐级汇总报省级数据质控员；市级数据质控员应组织每季度开展一次患者真实性调查，每次调查例数应不少于20例，并将调查表报省级数据质控员。

附件1：业务管理员日常质控工作日志

表1-1 用户账号质控表

表1-2 本级用户设置和无活动账号质控表