九卫医字〔2017〕61号

关于印发全市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知

各县（市、区）卫生计生委，市直医疗机构：

为贯彻落实《江西人民政府办公厅关于印发全省医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知》（赣府厅字〔2017〕30号）及《九江市人民政府办公厅关于印发全市医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知》（九府厅字〔2017〕75号）文件精神，我委组织制定了《全市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：《全市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案》

2017年5月25日   

附件：

全市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案

为贯彻落实《江西人民政府办公厅关于印发全省医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知》（赣府厅字〔2017〕30号）及《九江市人民政府办公厅关于印发全市医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知》（九府厅字〔2017〕75号）文件精神，在全市医疗卫生系统深入开展医疗保险基金审计发现问题专项整治行动，提出如下实施方案。

一、工作目标

通过实施专项整治行动，严厉打击、严肃查处、切实纠正医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为，规范和引导医疗机构诊疗服务行为，提升服务质量，为医疗保险基金管理使用营造良好的社会环境，更好地保障和改善民生。

二、实施范围

全市医疗保险定点医疗机构，重点是医疗保险基金审计发现问题的医疗机构。

三、工作内容

（一）整治公立医院科室承包及带来的管理不规范问题。

（二）整治公立医院未取消药品加成（不含中药饮片）及带来的管理不规范问题。

（三）整治医疗机构违规加价、提高收费标准、自立收费项目、分解收费和重复收费的问题。

（四）整治药品审批、生产、流通、招标、使用机制不完善，公立医疗机构不通过集中采购平台采购药品等不规范行为。

以上医疗保险基金审计发现的问题分别发至各县卫生计生委,见《江西省人力资源和社会保障厅等三部门关于做好我省民营医院2016年医疗保险基金审计发现问题整改工作的通知》（赣人社字〔2017〕176号）及。

（五）积极配合相关部门开展专项整治行动。

1.配合人社部门查处医疗保险定点医疗机构医疗服务过程中通过弄虚作假、重复收费等方式骗取、套取医疗保险基金等违法违规行为，重点整治民营医院在医疗过程中通过各种手段违规骗取、套取医疗保险基金的违法行为。

2.配合财政部门加强对医疗服务机构票据监管，完善体制机制，加快信息系统建设，实现联网查询。重点整治：一是使用医疗假票据骗保的问题，开展医药公司服务机构票据整治排查；二是医疗票据无法网络查询和核对真伪的问题。

3.配合公安部门进一步加强医疗保险基金领域违法行为打击力度，完善信息交换机制。重点整治和打击：一是定点医疗机构骗取套取医疗保险基金的违法行为；二是医疗机构中的非国家工作人员，在药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品采购活动中，利用职务之便，索取或非法收受销售方财物，为销售方谋取利益等问题；三是医疗机构中的医务人员利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物，为销售方谋取利益等问题；四是药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方为谋取不当利益，向医疗机构中的非国家工作人员行贿等问题。

4.配合监察部门落实责任追究，重点追究：一是对党员领导干部和行政监察对象违纪违规行为进行调查处理；二是对因失职失责导致问题易发多发的单位和国家工作人员进行责任追究；三是对专项整治履职不力造成该发现的问题未发现、该纠正的问题未纠正的单位进行责任追究。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2017年3—4月）

市卫生计生委成立市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动办公室（附件），制定下发全市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案，并组织实施。各县（市、区）卫生计生委、市直医疗机构要相应成立专项整治行动组织机构，制定具体工作方案，落实责任分工，并召开专题会议进行动员和部署。

（二）自查自纠阶段（2017年5月）

市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动办公室负责指导督促各县（市、区）卫生计生行政部门、市直医疗机构开展工作。各县（市、区）卫生计生委负责组织对县本级医疗保险基金审计发现的问题进行整改，并全面自查自纠，开展专项整治行动进行指导。

自查自纠过程中，各地各单位要以审计发现的问题为基础，举一反三，厘清责任部门和责任人员，边查边改。对以前检查、审计发现的问题分类梳理，根据不同情况和性质，协调相应部门妥善处理。要认真排查新的问题，能纠正的尽快纠正，立即纠正确有困难的制定整改计划限期整改。5月20日前，请各县（市、区）卫生计生委、市直医疗机构报送自查自纠工作总结电子版和纸质版（加盖公章）至市卫生计生委医政医管药政科。

（三）重点检查阶段（2017年6月）

各县（市、区）卫生计生行政部门要认真参与市专项整治行动协调办公室统一组织的对所辖县（市、区）的重点检查，总结经验，指出问题，督促整改，重点对审计发现的问题和新出现的问题进行纠正整改。请各县（市、区）卫生计生委在6月25日前将重点检查工作总结电子版和纸质版（加盖公章）报送市卫生计生委。市卫生计生委将在县（市、区）级重点检查的基础上，适时组织对县（市、区）进行重点抽查。

（四）查处问责阶段（2017年7—8月）

各地、各单位对审计和专项整治中发现的违法违纪问题线索，按照问题性质及职责分工及时移交纪检监察机关或检察机关进行查处问责。

（五）总结完善阶段（2017年9月）

各县（市、区）卫生计生委、市直医疗机构形成专项整治情况工作报告，包括发现问题分类、整改举措、完善政策措施的建议及违纪问责等，于9月11日前报送电子版和纸质版（加盖公章）至市卫生计生委医政医管药政科。

市医疗卫生系统医疗保险基金审计发现问题专项整治行动办公室及责任分工

组  长：市卫生计生委党组成员、总经济师         徐  端

副组长：市卫生计生委计财科科长                       罗来贵

市卫生计生委体改科科长                       雷  勇

市卫生计生委医政医管药政科负责人  朱衣文

市卫生计生委综合监督局局长               程建明

成  员：驻市卫生计生委纪检组

市卫生计生委机关党委

市卫生计生委计财科

市卫生计生委体改科

市卫生计生委医政医管药政科

市卫生计生委基层卫生科

市卫生计生委妇幼科

市卫生计生委综合监督局

市卫生计生委中医药科

责任分工：

1.整治公立医院科室承包及带来的管理不规范问题。（牵头科室：委综合监督局；配合科室：委医政医管药政科、基层卫生科、妇幼科、中医药科）

2.整治公立医院未取消药品加成（不含中药饮片）及带来的管理不规范问题。（牵头科室：委体改科；配合科室：委医政医管药政科、基层卫生科、妇幼科、中医药科）

3.整治医疗机构违规加价、提高收费标准、自立收费项目、分解收费和重复收费的问题。（牵头科室：委计财科）

4.整治药品审批、生产、流通、招标、使用机制不完善，公立医疗机构不通过集中采购平台采购药品等不规范行为。（牵头科室：委医政医管药政科）

5.配合人社部门查处医疗保险定点医疗机构医疗服务过程中通过弄虚作假、重复收费等方式骗取、套取医疗保险基金等违法违规行为。（牵头科室：委计财科；配合科室：委医政医管药政科、基层卫生科、妇幼科、中医药科）

6.配合财政部门加强对医疗服务机构票据监管，完善体制机制，加快信息系统建设，实现联网查询。（牵头科室：委计财科）

7.配合公安部门进一步加强医疗保险基金领域违法行为打击力度，完善信息交换机制。（牵头科室：委计财科；配合科室：委医政医管药政科、基层卫生科、妇幼科、中医药科）

8.配合监察部门落实责任追究。（牵头科室：驻市卫生计生委纪检组、市卫生计生委机关党委）