鄱阳湖畔的都昌县辖有鄱阳湖三分之一以上的水域面积，是一个有着82万人口的湖区大县，一场以“防、筛、诊、治、管”为核心的慢性病管理变革正为当地82万城乡居民的健康保驾护航。当地以“医防融合”为核心理念，构建三级服务网络、数智化健康管理及中医药深度融入的新模式。都昌县辖24个乡镇，其中21个乡镇沿湖，湖岸线长达185公里，占整个湖岸线的1/10强。地处偏远的乡镇到县城需一个多小时车程，慢性病管理一度面临“发现难、管理难、救治难”的困境。都昌县已在县人民医院、县中医院成立六大慢病管理中心，在24家乡镇卫生院成功开展六大慢病管理试点工作，构建起“县级医院专科团队﹢乡镇分中心﹢村医网格”三级管理体系，实现“高危人群筛查在村、稳定期管理在乡、疑难重症救治在县”的分级诊疗闭环，有效提升了全县居民的健康水平和获得感。全县慢性病健康管理人群住院率控制在6.35%，四类慢病过早死亡率12%，同比下降0.11%，慢性病规范管理率提高至76%。

“我患高血压10多年了，以前药吃完了只能去县里医院开药。现在，在村卫生室就能买到需要的药，价格还便宜，很方便。”芗溪乡黄坡村村民赵大妈说。据了解，都昌县通过改革，统一县、乡、村三级慢性病药品目录，在村卫生室陆续设立慢性病药品专柜，让居民在家门口就能购买到常用的慢性病药物。这是都昌县建成慢性病管理中心后开展的一项利民便民举措，以切实解决患者特别是行动不便患者的购药难题。日前，都昌县中医院经国家中医药管理局正式批复，成功晋升国家三级甲等中医医院，成为九江市首家获此殊荣的县级中医医疗机构。该院以人文关怀改善群众就医体验，在门诊大厅设立慢病管理中心，对恶性肿瘤等Ⅰ类慢性病实行“线上申报+远程审核”服务，对高血压、糖尿病、类风湿关节炎等Ⅱ类慢性病实行“材料预审+线上申报+远程审核”服务，办理时限压缩至24小时，实现群众“只跑一次”承诺。在万户镇塘美村，75岁的王大爷通过智能穿戴设备，实时上传血压、血糖数据，家庭医生根据反馈数据即刻在线调整用药方案。这得益于都昌县在24家乡镇卫生院、313个村卫生室实现“智医系统”100%联通应用。该平台整合了全县卫生健康相关数据，建立居民全生命周期健康档案，实现医共体内健康档案实时共享。针对病情稳定的慢病患者，由基层机构规范管理；遇到疑难病症，则通过急慢分治、双向转诊、远程会诊等方式，畅通上下联动渠道。该县还将中医药“治未病”理念深度融入慢性病管理。开展八段锦、五禽戏教学，举办中医药文化夜市、膏方节等活动，在社区医务室、村卫生室广泛开展艾灸、刮痧等中医适宜技术。高血压、高血脂、糖尿病等是慢性疾病的重要诱因，都昌县中医院推出“体重管理门诊”，将传统中医养生智慧与现代健康管理技术深度融合，为肥胖、超重及亚健康人群提供“一站式”科学减重方案。

都昌县聚焦群众健康需求，在慢性病管理领域积极探索。该县推动118支“1+1+N”家庭医生签约团队，通过家庭医生签约服务，为行动不便的老年人、残疾人等慢性病患者提供上门服务，极大地方便了居民就医。定期开展基层医疗卫生专业技术培训，实施县级优秀医疗骨干下沉基层帮扶带教，不断提升基层医务人员诊疗水平；建好做实家庭病床，协助服务对象完成上下转诊，做细履约随访管理；构建了分级诊疗一体化的工作格局，真正实现对慢性病患者与签约用户全生命周期健康服务管理。

“把重大慢性病筛查出来只是第一步，做好慢性病患者的健康管理服务。”该县卫生健康委相关负责人说，为做好慢性病患者“防、筛、诊、治、管”全流程服务，都昌县利用健康知识讲座、爱国卫生宣传月等活动，把重大慢性病筛查与家庭医生签约服务、基本公共服务项目、HEARTS高血压防治项目等工作有机结合，及早发现高危人群和潜在患者，及时录入慢性病管理系统，纳入规范管理，做到早发现、早干预、早治疗。 据悉，该县将依托慢性病管理中心建设，促进县域内医疗卫生机构有效联动，对慢性疾病实施有效管理，降低高危人群发病风险，降低慢性病发病率、死亡率和致残率。同时，实施“名医+宣教、公卫+宣教、巡诊+宣教、媒体+宣教”四教同步的宣教模式，积极引导群众由“治病”向“防病”转变。目前，全县人群慢病知识知晓率已达80%。（大江网/大江新闻客户端讯 通讯员 邵川川）